Embolización en el manejo del sangrado recurrente post-amigdalectomía en niños

Artículo original: Gratacap M, Couloigner V, Boulouis G, Meder J-F, Brunelle F, Naggara O. Embolization in the management of recurrent secondary post-tonsillectomy haemorrhage in children. Eur Radiol. 2015; 25(1):239–45.

http://dx.doi.org/10.1007/s00330-014-3387-3

Sociedad: ESR (@myESR)

Palabras clave: Post-tonsillectomy haemorrhage, endovascular treatment, iterative surgery, efficacy , morbidity.

Abreviaturas y acrónimos utilizados: HPA (hemorragia post-amigdalectomía), HQ (hemostasia quirúrgica), CI (cirugía iterativa), TEV (tratamiento endovascular).

Línea editorial del número:

Excelente la publicación del mes de enero de European Radiology, especialmente porque habla sobre temas de mucha actualidad, como no podría ser de otra forma en esta revista. Sobre todo no puedo dejar de destacar la gran cantidad de artículos que tratan sobre el despistaje del cáncer de pulmón, un tema que estoy seguro en pocos años estaremos hablando muy frecuentemente en España con la cada vez mayor accesibilidad a exploraciones con baja dosis de radiación y una población con muchos factores de riesgo. Sin embargo, también son interesantes los artículos que tratan sobre el uso de la resonancia magnética en la valoración de las nefropatías y el uso de la tomosíntesis en la valoración del tejido mamario, temas de los que mes a mes podemos encontrar más y más información.

Motivos para la selección:

La HPA constituye una causa frecuente de preocupación en la edad pediátrica, siendo la complicación más frecuentemente reportada en la literatura en los pacientes intervenidos de amigdalectomía (3-4% de los casos). A pesar de la frecuencia de la HPA y del gran número de ensayos clínicos sobre esta complicación, para el conocimiento de los autores no existe ninguna guía clínica basada en evidencia sobre el manejo de estos pacientes.

Me parece un artículo muy interesante, no solo por la alta frecuencia con la que los pacientes se se presentan a los servicios de urgencias, sino porque puede ayudarnos a entender que como radiólogos podemos participar, si bien no todos tratando activamente la hemorragia, sí sugiriendo la posibilidad de realizar un tratamiento endovascular.

Resumen:

La HQ en pacientes con HPA puede conllevar una gran dificultad por diversas razones, tanto técnicas como del paciente, y con cada nuevo intento es más difícil lograr una hemostasia adecuada. La embolización endovascular de la zona de sangrado parece ser una alternativa prometedora para el manejo de esta complicación. Los autores se propusieron evaluar la eficacia clínica y la seguridad del TEV comparado con la CI en pacientes pediátricos con sangrado refractario a la HQ.

Se realizó un estudio retrospectivo, evaluándose 424 casos de HPA secundaria derivados al centro de emergencia pediátrica de la región Île-de-France entre Enero de 2007 y Septiembre de 2013. Quince pacientes presentaron hemorragia recurrente no controlada con manejo conservador ni con una primera HQ, constituyendo ésta la población de estudio. Se dividió esta población en dos grupos, aquellos tratados con CI y los tratados con embolización endovascular. Se consideró un valor de P menor de 0,05 como significativo.

  • Resultados:

El GrupoCI incluyó 9 pacientes, necesitando en algunos casos hasta 3 o 4 intervenciones adicionales para el control de la hemorragia, lo que llevó a la realización de un total de 13 procedimientos. Uno de los pacientes requirió la ligadura urgente de la carótida externa. Cuatro pacientes necesitaron transfusiones para el control de la volemia.

El GrupoTEV incluyó a 6 pacientes. Los procedimientos tuvieron una media de duración de 35 minutos, realizándose una microcateterización supraselectiva de las ramas arteriales que irrigan la fosa palatina. A pesar de no observarse punto de sangrado activo en ningún caso, se procedió a realizar la embolización empírica supraselectiva de estas arterias mediante partículas, con control de la hemostasia en todos los casos posterior a un único procedimiento. No se observaron complicaciones posteriores en este grupo y no se requirieron transfusiones.

Todos los pacientes que recibieron TEV fueron dados de alta al día siguiente de la intervención, mientras que el grupoCI la media fue de 3 días posterior a la HQ.

  • Discusión:

La HPA incontrolable es una complicación poco común pero que amenaza la vida. Según los autores, en aquellos casos en los que la hemorragia es refractaria a un primer intento de HQ, el TEV constituye una alternativa eficiente y útil, con menor tasa de complicaciones y menor necesidad de transfusiones que la CI.

Como primera opción de tratamiento para la HPA, la cirugía sí parece ser la mejor opción de tratamiento en vista de su alta tasa de éxitos (92,8% en el presente estudio). Sin embargo, el intentar la CI en sangrados recurrentes no es aconsejable, ya que es cada vez más difícil de localizar el punto de sangrado con cada nueva cirugía, y la inflamación y el dolor postquirúrgico persisten durante más tiempo mientras más intervenciones hayan sido necesarias. En vista de estas limitaciones, los autores comenzaron a utilizar el TEV en estos casos, con una tasa de éxito excelente y mejor manejo postoperatorio.

El riesgo a largo plazo relacionado con la radiación es algo que los autores mencionan, sin embargo concluyen que la dosis total media observada en este estudio es similar a los valores observados en la realización de una TC de cabeza y cuello.

Los autores proponen además el siguiente algoritmo de tratamiento en el caso de una HPA: primero control quirúrgico de la hemorragia, y en el caso de fallo en la hemostasia, realización de TEV. Sin embargo, sería necesario un estudio aleatorizado y controlado para demostrar el valor real de la embolización endovascular en el manejo de la HPA recurrente.

Valoración personal:

El presente estudio tiene varios aspectos positivos, el primero de ellos es el hecho de intentar establecer un protocolo de actuación en los casos de HPA recurrente, uno que al parecer no está adecuadamente estudiado o planteado. Además, los autores plantean una técnica para la realización de la embolización empírica, en los casos en los que no haya un punto de sangrado visible y el análisis estadístico de la muestra está bien realizado, con una adecuada presentación de los resultados, a pesar de la falta de tablas y gráficas.

Por otro lado sin embargo, es un estudio con varias limitaciones, la principal y ya mencionada por los propios autores es que la elección del tratamiento no fue aleatorizada e inclusive, mencionan que el TEV no comenzó a utilizarse hasta el 2012, por lo puede haber un sesgo temporal al comparar con intervenciones quirúrgicas hasta 5 años más antiguas. Otra complicación es el pequeño número de pacientes en la población de estudio final, algo que seguramente afecta el excelente resultado del TEV en comparación con la cirugía. En cuanto al análisis estadístico, a pesar de que el número de transfusiones fue menor en el grupo tratado por vía endovascular, el resultado no fue significativo (P=0,1), probablemente debido a la escasa muestra de pacientes.

A pesar de esto, me parece un estudio válido y que al menos permite establecer la base para la realización de un estudio mayor aleatorizado.

Miguel Arturo Schuller Arteaga. R3.

Hospital Universitario Basurto.

dr.schuller@gmail.com

@drschuller

 

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Publicado en European Radiology

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