Fascitis necrotizante y sus simuladores: lo que el radiólogo debe saber

Artículo original: Chaudhry AA, Baker KS, Gould ES, Gupta R. Necrotizing Fasciitis and its mimics: What radiologists need to know. American Journal of Roentgenology AJR 2015; 204:128-139.

http://dx.doi.org/10.2214/AJR.14.12676

@ARRS_Radiology/American Roentgen Ray Society / ARRS

Palabras clave: Churg-Strauss fasciitis, eosinophilic fasciitis, lupus myofasciitis, necrotizing fasciitis, nodular fasciitis, paraneoplasic fasciitis.

Abreviaturas y acrónimos utilizados: TC (tomografía computarizada), RM (resonancia magnética). AINE (antiinflamatorio no esteroideo)

Línea editorial del número:

¡Feliz año a todos!. Iniciamos el año revisando de nuevo el “American Journal of Roentgenology” (AJR). En este número la revista americana incluye muchos artículos de investigación sobre temas de actualidad y un menor número de artículos de revisión a los que nos tiene acostumbrados.

El “focus on” de este mes lo realiza sobre la especialidad de neurorradiología, cabeza y cuello. Encontramos artículos de revisión de la musculatura facial con unas imágenes de gran calidad a modo de atlas, otro artículo donde un grupo de investigadores concluye en cambiar el límite de tamaño de las adenopatías en cuello, por tener mejor índice pronóstico, de 5 a 6 mm.

Aunque el artículo que ha despertado mayor interés en mi, pero no tanto para revisarlo, es uno que evalúa los TC craneales solicitados en un servicio de Urgencias durante 6 meses en pacientes que acudían con clínica de mareo y síncope, si queréis saber las conclusiones a las que llegaron tendréis que leerlo…

Además hay varios artículos tanto en la sección del residente como en el resto de apartados que tratan sobre los sistemas de medida, optimización y reducción de la radiación.

Por último llegamos al artículo seleccionado para la revisión, en este caso es un educacional sobre la fascitis necrotizante y sus simuladores.

Motivos para la selección:

¿Por qué este artículo y no otro?  Primero, barriendo para casa, músculo-esquelético es una de las especialidades que más me gusta además ahora estoy en ello, así que siendo egoísta aprovecho jejeje.

Poniéndome serio, la fascitis necrotizante es una urgencia importante de elevada gravedad y aunque en la mayoría de casos la sospecha clínica es alta, habrá otros en los que no tanto y puede ser un hallazgo inesperado en una exploración radiológica solicitada por otro motivo. Por otro lado igual de importante es conocer las entidades que simulan este proceso, de lo contrario, podemos concluir en el diagnóstico erróneo de fascitis necrotizante y llevar al paciente a una cirugía innecesaria.

Resumen:

La fascitis necrotizante es un entidad usual en el servicio de urgencias y en pacientes hospitalizados. Si bien el diagnóstico es clínico, es frecuente la realización de técnicas de imagen para confirmar el diagnóstico y evaluar la extensión.

La fascitis necrotizante es una infección de partes blandas rápidamente progresiva y que puede ser fatal con un índice de mortalidad cercano al 80%.

Puede ser dividida en dos tipos:

  • Tipo 1: más común en pacientes diabéticos, con arteriopatía periférica, alcoholismo, inmunodeprimidos u oncológicos, se trata de una infección polimicrobiana.
  • Tipo 2:  el agente infeccioso es el S. Pyogenes o S. Aureus, la principal complicación en estos casos, es la aparición de síndrome de shock tóxico por producción de exotoxinas.

Hay que destacar que el uso de AINES, sobre todo los no específicos, ha demostrado un aumento del riesgo y retraso en el diagnóstico, secundario a la ralentización de la respuesta inmune local y sistémica.

De forma cronológica la podemos clasificar en 3 estadios.

  1. Estadio precoz: la piel está eritematosa, caliente e indurada.
  2. Estadio intermedio: formación de ampollas.
  3. Estadio tardío: las ampollas se tornan hemorrágicas, aparece crepitación y necrosis a la exploración.

La fascitis necrotizante sigue siendo un diagnóstico clínico y la utilidad de la imagen es limitada aunque puede ser útil para evaluar la extensión, planificar la cirugía y descartar otros procesos.

En radiología simple los hallazgos pueden ser normales o similares a los de una celulitis con aumento de partes blandas.

En TC se observa engrosamiento dérmico, aumento de la densidad de partes blandas, reticulación de la grasa y colecciones líquidas con gas en planos superficiales y profundos. Este último hallazgo, característico de la fascitis necrotizante, no está siempre presente y su ausencia no excluye el diagnóstico.

La RM es la técnica de elección pero su escasa disponibilidad la deja relegada a un segundo plano, a favor de la TC, ya que ello ocasiona un retraso del tratamiento no permisible. En caso de realizarse se visualiza hiperintensidad por edema en secuencias potenciadas en T2, por edema a nivel cutáneo, subcutáneo y muscular.

En el diagnóstico diferencial de la fascitis necrotizante se tratan diversas patologías:

  • Fascitis no necrotizantes: Este apartado incluye múltiples entidades (paraneoplásica, eosinofílica y nodular o proliferativa) todas ellas con características de imagen similares como signos inflamatorios en partes blandas y fascias sin evidencia de necrosis. La historia clínica, oncológica o eosinofilia periférica respectivamente son  importantes para el diagnóstico.
  • Celulitis: Infección de partes blandas que en caso de no tratarse correctamente puede progresar hacia fascitis necrotizante. Los factores de riesgo son historia de trauma reciente, uso de drogas intravenosas, diabetes, enfermedad renal crónica e inmunodeficientes. La TC muestra engrosamiento y rarefacción de la grasa del tejido celular subcutáneo, colecciones e hiperemia en los estudios con contraste. La presencia de gas en tejidos blandos, en ausencia de trauma, sugiere el diagnóstico de progresión a fascitis necrotizante.
  • Dermatomiositis: Miopatía autoinmune caracterizada por la debilidad muscular simétrica y bilateral.  La presencia de autoanticuerpos es útil para el diagnóstico.
  • Vasculitis de Churg-Strauss: Se trata de una vasculitis de pequeño-mediano vaso con rara afectación muscular, los hallazgos de imagen son inespecíficos.
  • Miofascitis lúpica: Afectación rara del lupus sistémico que cursa con edema circunferencial en tejido subcutáneo.
  • Síndrome compartimental: El aumento de presión en un compartimento conlleva a la disminución de la presión arterial y al insuficiente aporte muscular. El dolor desproporcionado a la lesión es la clave. La TC revela hipodensidad muscular por edema.
  • Enfermedad injerto contra huésped: En pacientes trasplantados puede aparecer edema subcutáneo y perimuscular por un mecanismo similar a la dermatomiositis.
  • Mionecrosis diabética: Es una de las complicaciones de la diabetes. En TC muestra edema muscular en fases agudas y atrofia muscular en fases crónicas.

En conclusión, la fascitis necrotizante es un proceso grave y que debe ser sospechado clínicamente. En ausencia de trauma o causa iatrogénica, la presencia de gas disecando planos fasciales es casi patognomónico de esta enfermedad. La técnica de imagen utilizada en estos casos es la TC tanto para la búsqueda de gas como para estimar la gravedad y la extensión.

En ausencia de gas nos debemos plantear una serie de entidades dentro del diagnóstico diferencial, las cuales tienen unos hallazgos por imagen similares a la fascitis en fases tempranas, siendo la historia clínica y/o el seguimiento lo que nos permite excluirla.

Valoración Personal:

Puntos fuertes:

  • Trata un tema de gran alarma y urgencia que debe ser conocido por todos los profesionales.
  • Se realiza un amplio diagnóstico diferencial de las entidades simuladoras de fascitis necrotizante, algunas de ellas bastante raras.
  • Aportan una amplia cantidad de imágenes de buena calidad de todas las patologías citadas en el texto.

Puntos débiles:

  • Este artículo había despertado gran interés en mí por saber qué nuevo me podía aportar y tras un vistazo rápido, tenía buen aspecto y me propuse a leerlo. Tras ello, te queda la misma sensación y conocimiento que antes de leerlo, si hay gas en partes blandas podemos llegar al diagnóstico de fascitis necrotizante. Está claro que es un artículo de revisión, pero si no hay nada nuevo que aportar respecto al tema, no veo la necesidad clara de publicarlo.
  • El diagnóstico diferencial que realizan se limita a dar una lista de entidades, todas ellas con similares manifestaciones por imagen, signos inflamatorios en partes blandas, siendo otra vez la clínica la que orienta hacia uno u otro diagnóstico. Podrían haber incluido entidades que simulan enfisema subcutáneo y pueden conducirnos a error, como por ejemplo de forma iatrogénica.
  • Al principio del artículo ya se cita que la forma de aparición más frecuente de esta enfermedad es en las extremidades, a pesar de ello podrían haber dedicado unas líneas, más aún al tratarse de una revisión, a una forma “especial” de fascitis necrotizante como la gangrena de Fournier.

Salvador Alandete Germán. R3.

Hospital Universitario Doctor Peset. Valencia.

salaiger@gmail.com

 

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Publicado en American Journal of Roentgenology

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