Utilización de TIPS en ascitis refractaria: experiencia de 6 años en un único centro con stent recubierto de politetrafluoroetileno

Artículo original: Bercu ZL, Fischman AM, Kim E, Nowakowski FS, Patel RS, Schiano TD, et al. TIPS for Refractory Ascites: A 6-Year Single-Center Experience With Expanded Polytetrafluoroethylene-Covered Stent-Grafts. AJR Am J Roentgenol. 2015 Mar;204(3):654-61.

DOI:10.2214/AJR.14.12885

Sociedad: @ARRS_Radiology/American Roentgen Ray Society / ARRS

Palabras clave: cirrhosis, expanded polytetrafluoroethylene (ePTFE)-covered stent, portal hypertension, refractory ascites, transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS).

Abreviaturas y acrónimos utilizados: TC (tomografía computarizada), RM (resonancia magnética), 3T (3 teslas), TIPS (transjugular intrahepatic portosystemic shunt), PTFE (politetrafluoroetileno), HCC (hepatocarcinoma), MELD (Model of End-Stage Liver Disease), GPS (Gradiente portosistémico), INR (International Normalized Ratio).

Línea editorial del número:

En el mes de marzo la revista AJR nos presenta artículos muy interesantes. En la sección del residente se presenta una revisión estructurada sobre la utilización de la TC y la RM abarcando los aspectos importantes de la coartación aórtica, según los hallazgos pre y postquirúrgicos. En abdomen, se valora la utilidad de la escala de Alvarado para disminuir la necesidad de TC en pacientes adultos que presentan ecografía negativa con sospecha de apendicitis aguda. En musculoesquelético se presenta una revisión detallada sobre la anatomía tendinosa de los dedos de la mano y sus lesiones ligamentarias en RM de 3T. Por último, en neurorradiología, se habla del efecto espacial en imágenes ponderadas en T2 para valoración y diagnóstico del papiledema.

Motivos para la selección:

He decidido revisar este artículo debido a que el centro donde realizo mi residencia, es un hospital de referencia para toda la comunidad autónoma de Aragón para colocación de TIPS. Actualmente estoy rotando en dicha sección y me llaman la atención los resultados obtenidos en un centro como el hospital Monte de Sinaí de Nueva York y su experiencia en la colocación de TIPS.

Resumen: es un estudio retrospectivo durante un periodo de 6 años, en el que se incluyeron 100 pacientes no aleatorizados durante un período de 6 años que acudieron a un centro cuaternario especializado en hígado; realizando TIPS con stent recubierto PTFE en pacientes con ascitis refractaria e hipertensión portal.

Se utilizaron stents recubiertos PTFE 10 mm de diámetro tipo Viatorr TIPS Endoprosthesis (W.L. Gore & Associates).

Resultados: Se excluyeron 8 pacientes por HCC o trasplante hepático. Se obtuvo un éxito técnico del 100%.  La edad media fue de 55,8 años con un 62% de pacientes varones. La causa de hipertensión portal fue mayor en pacientes por cirrosis secundario a alcoholismo y por hepatitis C. La supervivencia global fue de un 85,1% en un seguimiento de 180 días después del procedimiento y 78,7% después de 365 días. Existieron diferencias significativas en pacientes con MELD < 15, 15-18 y > 18 en relación con la supervivencia, teniendo mayor mortalidad pacientes con un MELD alto. Pacientes con un MELD <18 pero con albúmina ≥ 3 o ≤ 3 mg/dl, presentaron diferencia significativa con respecto a la supervivencia, teniendo mayor supervivencia  aquellos pacientes con albúminas mayores a 3 mg/dl.

Discusión: La mayoría de estudios sobre TIPS se enfocan en la colocación de stents no recubiertos metálicos para el tratamiento de ascitis refractaria. Este estudio confirma el éxito técnico inmediato en relación con stents recubiertos con PTFE, respecto a una supervivencia alta en un periodo de 1 año. La mejoría de la supervivencia secundario a la colocación de stents recubiertos PTFE comparados con no recubiertos metálicos se debe a los altos índices de permeabilidad ya descritos. La mayoría de pacientes presentaron mejoría total o parcial de la ascitis refractaria, sin embargo muchos pacientes presentaron alguna forma de encefalopatía secundaria al procedimiento, con un bajo número de pacientes con encefalopatías severas. Un GPS mayor de 8 mmHg disminuye la posibilidad de presentar encefalopatía en pacientes con historia del mismo, sin embargo puede variar según cada caso para la reducción parcial o completa de la ascitis.

Se evidencia también un empeoramiento en los scores de MELD, INR y albúmina secundario a la colocación del TIPS en un corto tiempo, debido a la progresión natural de la enfermedad hepática. Sin embargo existe mejoría los valores de sodio debido a la normalización de las presiones oncóticas e hidrostáticas del paciente. Un MELD score alto con niveles de albúmina bajos se correlaciona con alta mortalidad en pacientes tratados con TIPS. Por eso se deben considerar los niveles de albúmina, aparte del MELD score para la colocación del TIPS, ya que ésta no se encuentra entre los parámetros de MELD y ayuda a la evaluación del riesgo y beneficio para el paciente. Por eso valores mayores de 3 mg/dl de albúmina confieren una mayor supervivencia en 1 años, en pacientes con un score de MELD < 18.

Valoración personal:

Puntos fuertes:

  • Estudio donde se valoran los hallazgos clínico/analíticos y se comparan con los resultados obtenidos en base a la supervivencia global de los pacientes sometidos a TIPS. Este estudio también ayuda a tener en cuenta qué pacientes presentarán mejoría y cuáles desarrollarán su progresión normal de la enfermedad hepática de base. Se detalla de una forma muy resumida y descriptiva cual fue el proceso para realizar el TIPS y las consideración a tener en cuenta para disminuir la posibilidad de complicaciones asociadas.

Puntos débiles:

  • Un estudio retrospectivo en un único centro especializado. Se excluyeron 8 pacientes con diagnóstico de HCC y trasplante hepático lo cuales no debieron estar incluidos en el estudio desde un principio.
José Andrés Guirola Ortíz. R3.
Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. GITMI.
joseandresguirola@gmail.com / @Guiro_Rad 
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Publicado en American Journal of Roentgenology, Revistas
2 comments on “Utilización de TIPS en ascitis refractaria: experiencia de 6 años en un único centro con stent recubierto de politetrafluoroetileno
  1. Mercedes dice:

    Excelente artículo, felicidades.

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