La radiología intervencionista en el manejo de complicaciones de la cirugía pancreática

Artículo original: Mauri G, Mattiuz C, Sconfienza LM, Pedicini V, Poretti D, Melchiorre F. Role of interventional radiology in the management of complications after pancreatic surgery: a pictorial review. Insights Imaging. 2015; 6:231–39.

DOI: http://dx.doi.org/10.1007/s13244-014-0372-y

Palabras clave: Interventional radiology, duodenopancreatectomy, complication, embolisation, biliary drainage.

Abreviaturas y acrónimos utilizados: TC (Tomografía Computarizada), RI (Radiología Intervencionista), RM (Resonancia Magnética).

Línea editorial del número: Es la primera vez que hago un resumen de Insights into imaging, y la verdad me ha sorprendido gratamente la interesante selección de artículos publicados. Es una lástima que sea una publicación bimensual, pero recomiendo tenerla presente ya que sin importar el año de residencia o la experiencia como adjunto, seguro encontrarás algo interesante en cada una. Específicamente sobre esta segunda publicación del 2015, ya se ha hecho una excelente revisión sobre el tema de la patología selar y paraselar en pediatría el mes pasado, que recomiendo a todos nuestros lectores. Además son dignos de destacar y los recomiendo ampliamente tras haberlos leído, los que tratan temas sobre la RM, específicamente el del mapeo T1 para la RM cardíaca y el de la Huella Dactilar de la RM, donde se discuten nuevas secuencias orientadas al diagnóstico cuantitativo.

Motivos para la selección: El artículo me parece interesantísimo, y aunque no dice nada nuevo, explica de forma concisa el papel que desempeñan los radiólogos en el tratamiento de las complicaciones postquirúrgicas, con buenos ejemplos y fácil explicación. Me parece algo que debemos conocer todos a la hora no sólo de aconsejar a los pacientes y otros especialistas en el manejo de estas patologías, sino algo incluso útil para intentar mejorar la oferta terapéutica de nuestros servicios a lo largo del territorio nacional.

Resumen:

La cirugía pancreática se asocia con una alta morbimortalidad, incluso en centros especializados a pesar de los avances en cirugía y cuidados perioperatorios, principalmente debido a la alta incidencia de complicaciones postquirúrgicas. En caso de que sea necesaria una reintervención por complicaciones, la mortalidad, morbilidad y estancia hospitalaria aumentan, siendo identificado como un factor independiente de supervivencia. La RI es capaz de ofrecer alternativas mínimamente invasivas a la cirugía, con varias opciones terapéuticas dependiendo de la complicación.

En el artículo se presenta un resumen de las diversas técnicas con las que cuentan los radiólogos intervencionistas para el tratamiento de complicaciones específicas relacionadas con la cirugía pancreática.

 

    • Drenaje Percutáneo: Las colecciones intraabdominales representan la complicación más común en este tipo de cirugías. Sin embargo, una vez identificada es posible drenarla mediante la colocación de un catéter bien mediante guía ecográfica o por TC, decisión que dependerá de la localización y experiencia del radiólogo. En series publicadas, se ha reportado un éxito elevado de la técnica, tanto inmediato como a mediano plazo.
  • Acceso biliar transhepático percutáneo: En pacientes intervenidos de pancreaticoduodenectomía en Y de Roux con reconstrucción bilioentérica, el acceso al árbol biliar solo es posible por vía percutánea transhepática, bien con guía ecográfica y/o fluoroscópica. La técnica es útil tanto para el tratamiento de fugas biliares, reportadas en 3-4% de pacientes intervenidos, así como para la solución de una estenosis, complicación que se asocia con altas tasas de morbilidad y mortalidad (28% y 2,6% respectivamente).
  • Embolización arterial: El sangrado arterial intraabdominal constituye una de las complicaciones más serias de la cirugía pancreática, con una incidencia reportada de entre 1,5 y 15% y una mortalidad del 20-50%. Si la hemorragia es temprana (primeras 24 horas) requiere laparotomía inmediata, ya que está generalmente causada por un fallo técnico o una coagulopatía subyacente. Por otro lado, el manejo del sangrado tardío es controversial, dependiendo de la experiencia del centro y del estado del paciente. En pacientes hemodinámicamente estables, la TC es crucial para estudiar el origen del sangrado, mientras que en pacientes inestables se ha sugerido la realización de una angiografía directamente, siendo útil tanto para el diagnóstico como para el tratamiento. De esta forma, la embolización arterial transcatéter ha sido reportada como una opción efectiva y segura, con una tasa de éxitos entre el 50-100%. Un metaanálisis reciente comparando embolización transarterial con la laparotomía en el manejo del sangrado postquirúrgico tardío, demostró una reducción en la morbimortalidad en el grupo de RI.
  • Intervenciones venosas: En algunos pacientes las complicaciones pueden involucrar al tronco esplenomesentérico, pudiendo manifestarse como estenosis o trombosis venosas después de la cirugía. De hecho, con los avances recientes en el uso de injertos de politetrafluoroetileno, la incidencia puede aumentar en el futuro. El tratamiento endovascular percutáneo mediante derivaciones portosistémicas, trombolisis directa e indirecta, trombectomía mecánica o implantación de stents, puede representar una opción importante en el manejo de las complicaciones de este tipo de pacientes.
  • Embolización de fístulas: Constituyen la complicación más común después de las colecciones postquirúrgicas, siendo la más frecuente la fístula pancreática, seguida de la entérica y biliar. Se suele asociar además con otras complicaciones, particularmente con la presencia de colecciones intraabdominales. Series recientes demuestras que más del 90% de estos pacientes pueden ser manejados exitosamente sin necesidad de reintervenciones, desempeñando la RI un papel primordial. En muchos casos, la colocación de un drenaje puede ser suficiente para el cierre de la fístula, sin embargo en algunos casos será necesaria la implantación de un balón de oclusión o la embolización directa de la misma.

La RI desempeña un papel crucial en el manejo interdisciplinario de las complicaciones posteriores a una cirugía pancreática permitiendo una terapia mínimamente invasiva, especialmente en pacientes críticos, reduciendo los tiempos de recuperación y evitando la morbilidad asociada con una reintervención.

Valoración personal: Excelente revisión, y aunque al principio me pareció básica y muy sencilla, realmente en mi opinión logra lo que se proponen los autores, que es dar a conocer tanto a radiólogos como a cualquiera interesado en la RI, las diversidad de procedimientos y utilizaciones en las que el manejo mínimamente invasivo constituye la mejor opción terapéutica.

En sí el artículo es corto, con una revisión que sirve más de conocimiento general que como material de estudio, sin embargo los ejemplos utilizados y la explicación básica de las técnicas lo hacen asequible a prácticamente cualquier nivel. A pesar de ello, me habría gustado mayor profundización en los aspectos que pueden hacer decidir la utilización de una técnica por encima de la otra, así como más datos relacionados con las diferencias estadísticas entre la RI y la reintervención.

Miguel Arturo Schuller Arteaga. R4.
Hospital Universitario Basurto.
dr.schuller@gmail.com
@drschuller
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Publicado en Insights into Imaging, Revistas

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