Obstrucción del intestino grueso en el adulto: hallazgos clásicos, etiología y diagnóstico diferencial.

Artículo original: Thompson W, Jaffe, T. Large-Bowel Obstruction in the Adult: Classic Radiographic and CT Findings, Etiology, and Mimics. Radiology. 2015; 3: 651-63.

DOI: http://pubs.rsna.org/doi/full/10.1148/radiol.2015140916

Palabras clave: Large-bowel obstruction, abdominal radiography, computed tomography,  acute colonic pseudo-obstruction.

Abreviaturas y acrónimos utilizados: TC (Tomografía Computarizada), RX (Radiografía simple).

Línea editorial del número:

En junio me ha tocado -con mucho agrado- volver a las revisiones y lo hago de la mano de una de la publicaciones más influyentes de nuestro medio. Radiology es una revista que no necesita de mayor introducción y que mes a mes nos ofrece muchos artículos de interés, en esta oportunidad me gustaría resaltar el que viene en el apartado “how to do it” sobre el estudio del codo por ecografía, que nos brinda información sobre la técnica así como la anatomía del codo y sus variantes, sin duda un aporte más que bienvenido para nuestra práctica diaria. De igual interés me han resultado los trabajos incluídos en los apartados de imagen de mama e imagen neurológica, les invito a echarles un vistazo.

Motivos para la selección:

Este mes he tenido la oportunidad de participar en el XXVI Curso Internacional de Correlación Radio-patológica, convocado por la Fundación Española de Radiología junto con el American Institute for Radiologic Pathology (AIRP), realizado en Madrid. Sin duda uno de los eventos más importantes dentro de las actividades de la comunidad radiológica española y de paso obligado -al menos una vez- para todos los especialistas en formación.

Durante los días que se ha desarrollado se ha dicho mucho sobre varios temas de gran  interés para la especialidad y se han compartido ideas de todo tipo, siempre buscando el aprendizaje y mutuo enriquecimiento. La sensación final que me queda -a título personal- es que los conocimientos básicos son en líneas generales los mismos en todas partes, lo que hace falta es ASIMILARLOS correctamente, COMPRENDER su por qué y saber APLICARLOS de una forma consciente y sistemática, siempre utilizando el sentido común y buscando el bien de nuestros pacientes. No se trata de intentar interiorizar toda la complejidad de los descubrimientos actuales, sino de saber manejarse cómodamente con lo más importante y básico, con una buena base que nos permita actuar de la mejor manera ante cada caso clínico retador. El curso ha sido una experiencia para repetir, sin duda altamente recomendable.

En este sentido se orienta mi revisión, el artículo elegido en esta oportunidad pertenece a la sección “review for residents” y habla sobre un tema tan frecuente como importante: la obstrucción colónica, el pan de cada día del radiólogo y que sin embargo de vez en cuando suele darnos alguna sorpresa, algún giro que repentinamente lo complica -o lo aclara- todo. Tan clásico como actual, veamos qué tiene que decirnos Radiology al respecto.

Resumen:

El objetivo del trabajo es familiarizarnos con los conocimientos básicos sobre los hallazgos de imagen que son diagnósticos de obstrucción de colon, así como revisar las complicaciones que requieren de una intervención quirúrgica o endoscópica urgente.

Para empezar nos habla sobre la naturaleza y posibles etiologías del cuadro, buscando ponernos en contexto antes de entrar en detalles. Se trata de una patología 4 a 5 veces más común que su homóloga en intestino delgado y más frecuente en las edades avanzadas.

Siempre es de agradecer la tabla inicial de “Essentials” donde se puntualizan los conceptos básicos con los que te tienes que quedar al terminar de leer:

  • La obstrucción colónica es un cuadro clínico diferente de la obstrucción de intestino delgado y es también una urgencia abdominal.
  • La radiografía simple puede ayudarnos a distinguir ambos cuadros.
  • Sin embargo, como ya lo adelantan en el abstract, muchas veces la etiología de la obstrucción y su naturaleza no quedan del todo claras y en este sentido la TC se ha convertido en la prueba diagnóstica de elección.
  • Esta prueba es también altamente precisa, bien tolerada por el paciente y nos puede ayudar a distinguir las causas y complicación de la obstrucción colónica.

Luego el artículo comenta la clínica y fisiopatología del cuadro, definiendo que una obstrucción de colon ocurre cuando hay una oclusión de su luz a cualquier nivel y dilatación de la porción proximal al sitio de obstrucción. Los síntomas suelen ser insidiosos y es más probable que suceda en el colon izquierdo. La tabla 1 nos habla sobre las causas, separándolas entre comunes y poco comunes, es importante tener clara la causa más frecuente de todas: la neoplasia primaria de colon, con eso ya tenemos cubierto del 60 al 80% de la patología.

Continuamos con la técnica radiográfica abdominal, siendo ésta la primera prueba a realizarse y con proyecciones ya determinadas: supino y bipedestación/decúbito lateral izquierdo. Con la ayuda de las primeras figuras, el artículo comenta las bondades de la radiografía abdominal, un aspecto que debemos reconocer poco a poco se ha ido descuidando dentro de los algoritmos diagnósticos. Subestimamos la cantidad de información que la radiografía nos puede brindar, por lo que considero importante detenernos en este apartado. También se revisan breve y concretamente los detalles a valorar para descartar otros cuadros clínicos que están incluidos como causa de pseudoobstrucción colónica (íleo adinámico, síndrome de Ogilvie y megacolon tóxico).

Seguidamente entramos de lleno a la técnica diagnóstica de elección: la TC. Inicialmente los autores nos comentan sus potenciales beneficios dados los diferentes escenarios clínicos en los que nos podemos encontrar, a mencionar la ventaja de los cortes finos y reformateos multiplanares que son ideales para valorar el cuadro de forma global. De manera categórica el diagnóstico de obstrucción colónica se basa en la dilatación del colon proximal a un punto de transición y colon colapsado distal a este mismo punto; considerando al punto de transición como un hallazgo fiable para el diagnóstico. Se nos explican asimismo conceptos importantes sobre la técnica y se agrega un apartado interesante: los pitfalls, que aunque corto, nos brinda algunos alcances sobre ciertos detalles que no debemos perder de vista.

Finalmente hay unas palabras sobre el enema con contraste, otra técnica cuya práctica quizá va poco a poco a menos entre los profesionales jóvenes, pero con la que deberíamos estar al menos familiarizados para poder sacarle el mejor partido en determinadas situaciones que así lo requieran.

Luego el artículo profundiza en las causas más importantes de obstrucción colónica, a mencionar: carcinoma de colon, vólvulo del sigmoides, vólvulo del ciego, vólvulo del colon transverso, la diverticulitis, la intususcepción en el adulto, los contenidos intraluminales, las hernias, la enfermedad inflamatoria intestinal, las adherencias y las compresiones externas.

Por último pero no por ello menos importante, se reservan unas palabras para el síndrome de Ogilvie como una afección con potencial de simular una obstrucción colónica, se apoya para ello de una tabla sobre las asociaciones y causas de esta patología. Un aporte adicional muy aprovechable, sólo por dar un alcance: es secundario a la interrupción de la inervación simpática del colon y una preocupación importante es la posibilidad de isquemia y perforación del ciego secundarios.

Valoración personal:

Como residente senior considero que estamos ante un artículo que se puede considerar básico, entendiendo básico por IMPRESCINDIBLE y NECESARIO para quienes nos encontramos en plena formación. Da un poco igual que seamos R1 o R4, esto más tarde o más temprano lo tenemos que controlar, así que el tema ya de por sí lo considero un punto positivo.

Las imágenes en un artículo como éste son vitales y creo que las que Radiology se nos ofrece reflejan de forma bastante ilustrativa los cuadros más frecuentes que nos podemos encontrar.  Enriquece mucho el hecho de poner la imagen de radiología simple al lado de su correspondiente reformateo coronal del TC, un ejercicio al que deberíamos habituarnos  pronto en nuestro período formativo.

Por otro lado es un artículo de trece páginas y por ello quizá se le pueda considerar un poco extenso, sin duda es un tema para dedicarle tiempo y personalmente pienso que merece mucho la pena.

Gloria Maria Coronado Vilca. R4.

Hospital Universitario Virgen Macarena, Sevilla.

glorismcv123@gmail.com

@gloris777

Acerca de

Viviendo el trasatlanticismo en los tiempos que corren.

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Publicado en Radiology
4 comments on “Obstrucción del intestino grueso en el adulto: hallazgos clásicos, etiología y diagnóstico diferencial.
  1. Ricardo Segovia dice:

    Hola….
    Gran análisis acerca de este articulo.

    Saludos desde México!
    Ricardo Bernardino Segovia Garcia, r1
    Hospital Nuevo Sanatorio Durango. Ciudad de México.

  2. Ricardo Segovia dice:

    Hola!
    Una pregunta que tenemos como residentes mis compañeros y yo, como residentes extranjeros podemos participar evaluando articulos?

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