Uso del TC en la predicción de isquemia por obstrucción de intestino delgado

Artículo original: Millet I, Taourel P, Ruyer A, Molinari N. Value of CT findings to predict surgical ischemia in small bowel obstruction: A systematic review and meta-analysis. Eur Radiol. 2015; 25:1823-35.

DOI: http://dx.doi.org/10.1007/s00330-014-3440-2

Palabras clave: CT, Strangulation, Ischemia, Small bowel obstruction, Meta-analysis.

Abreviaturas y acrónimos utilizados: TC (tomografía computarizada), OID (obstrucción del intestino delgado), IC (intervalo de confianza), CPN (cociente de probabilidad negativo), CPP (cociente de probabilidad positivo).

Línea editorial del número: Mes a mes, European Radiology demuestra ser una revista de alto valor científico, con un gran número de artículos originales publicados en cada número. El mes de junio es llamativo destacar el amplio número de artículos que se dedican al tema de la radiación ionizante, específicamente a las nuevas técnicas de TC que permiten reducir la dosis recibida por el paciente. Es así como Franziska Braun nos enseña cómo afecta el uso de la filtración espectral para el TC de tórax en la dosis, calidad de imagen y utilidad clínica. Xavier Montet publica los resultados de su ensayo de equivalencia, comparando la reconstrucción iterativa con la de proyección filtrada en espejo. Finalmente Olivier Meyrignac discute el uso de la radiografía de baja dosis en dos proyecciones para el estudio de la torsión femoral y tibial, sustituyendo al TC.

Motivos para la selección: La OID es un problema muy frecuente en la urgencia hospitalaria a nivel mundial. El aumento de cirugías abdominales, de la esperanza de vida,  los cambios de conductas y alimentación pueden influir en la aparición de una obstrucción intestinal. El papel del radiólogo en el diagnóstico y elección del tratamiento en estos pacientes ha ido tomando cada día mayor importancia, a quién no solo se le exige determinar si existe obstrucción, sino predecir la posibilidad de isquemia u otras complicaciones. Es importante por lo tanto contar con datos válidos y con buena evidencia científica, que respalden nuestras observaciones y nos puedan orientar hacia lo que debemos buscar para realizar el diagnóstico. En este artículo se presentan los resultados de un metanálisis, ofreciendo nuevos datos relacionados con el papel de la TC en el diagnóstico preciso de la isquemia intestinal en casos de OID.

Resumen:

En los últimos 20 años, el manejo de la OID ha ido cambiando hacia una aproximación no quirúrgica en ausencia de signos de estrangulación, definida ésta como una OID asociada a isquemia intestinal, y estimándose su incidencia en aproximadamente un 10% de los casos, con una mortalidad entre el 20-40%. A pesar de que no se han encontrado factores clínicos que permitan identificar a los pacientes en riesgo de estrangulación, existe un consenso generalizado en el uso de la TC para evaluar a estos pacientes. En la mayoría de los estudios, su sensibilidad varía entre el 73-100%, con una alta especificidad (61-100%), habiéndose descrito múltiples signos relacionados con la misma. A pesar de esto, no existe hasta la fecha ningún metanálisis que estudie la eficacia diagnóstica de los diferentes signos, encontrándose solo estudios heterogéneos basados en alguno de ellos y con muestras pequeñas.

Recientemente se ha publicado una guía de cirujanos basada en revisiones sistemáticas que recomiendan el uso de cinco signos sugestivos en TC de estrangulación (edema mesentérico, congestión venosa mesentérica, líquido libre peritoneal, reducción o ausencia de realce de la pared intestinal y engrosamiento parietal). El propósito del estudio era valorar la eficacia diagnóstica de estos cinco signos sugestivos de isquemia en la OID mediante la realización de un metanálisis, con el objetivo de determinar los que ofrezcan mayor precisión diagnóstica.

Se realizó una búsqueda de estudios originales sobre el tema usando diversos criterios de inclusión, en un marco temporal que abarcó los años 1990 hasta 2013. Finalmente se seleccionaron 9 estudios para incluirse en el metanálisis, excluyéndose 321 por duplicaciones y problemas metodológicos. Posteriormente se realizó un análisis estadístico buscando el rendimiento diagnóstico de cada signo en TC, obteniéndose valores de sensibilidad, especificidad, CPN y CPP.

A pesar de que no se habían analizado los cinco signos en todos los estudios seleccionados, se obtuvo que el signo con mayor especificidad (95%, IC 75-99) fue la disminución del realce de la pared intestinal, con un CPP alto (11,07, IC 2,27-53,88). A su vez, el signo con mayor sensibilidad para isquemia intestinal resultó ser la presencia de edema mesentérico (89%, IC 75-96), con un CPN de 0,16 (IC 0,07-0,39).

De esta forma una reducción del realce parietal constituye el mejor signo predictivo de estrangulación, ya que aumenta la probabilidad pre-test en 11 si está presente. A su vez, la ausencia de edema mesentérico, resultante de la congestión venosa, disminuye la probabilidad pre-test de isquemia en 6. El resto de signos demostraron un rendimiento diagnóstico menor.

Según estos resultados, los autores concluyen  que el metanálisis demuestra que los dos signos más útiles para el diagnóstico de isquemia intestinal en casos de OID son la disminución del realce parietal y el edema mesentérico, con excelentes valores de CPP y CPN respectivamente.

Aún cuando el resto de signos mostraron un rendimiento diagnóstico más heterogéneo, si se permiten afirmar que las alteraciones en el mesenterio se comportan como signos con mayor sensibilidad diagnóstica, mientras que alteraciones de la pared intestinal son más específicas de isquemia.

Valoración personal:

Se trata de un metanálisis bien diseñado, donde se emplearon estudios de buena calidad metodológica y con criterios de inclusión estrictos, con poca heterogeneidad entre los mismos. Además de esto, los gráficos y tablas se presentan de una forma muy limpia y con datos suficientes para comprobar la significancia de los resultados. Finalmente, los resultados obtenidos pueden ser extrapolados a múltiples escenarios y tienen una potencia suficiente para poder ser aplicados tanto en la práctica clínica como en la realización de nuevos protocolos de investigación.

A pesar de esto, existen múltiples aspectos negativos y limitaciones. En primer lugar, los estudios utilizados para el metanálisis fueron todos retrospectivos, con escasez de datos clínicos para hacer comparaciones. Segundo, el número de estudios utilizados es relativamente pequeño, lo que pudo haber influido en la poca potencia encontrada al analizar por sesgo de publicación. Tercero, en varios de los estudios solamente se incluyeron pacientes con confirmación histológica, lo que ciertamente permite establecer una buena correlación entre los hallazgos por imagen y la pieza, pero que puede contribuir en una sobreestimación de la eficacia diagnóstica de los signos en casos más leves. Solo se han valorado cinco signos de estrangulación en casos de OID, a pesar de que hay muchos más descritos, sin embargo la falta de datos en la mayoría de los estudios impidió incluirlos en el análisis. Finalmente, pero no menos importante, el análisis realizado ha sido univariante, no pudiéndose determinar una combinación óptima de hallazgos para el diagnóstico de isquemia en estos pacientes, ya que se necesitaría de un estudio multivariante.

Miguel Arturo Schuller Arteaga. R4.

Hospital Universitario Basurto.

dr.schuller@gmail.com

@drschuller

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Publicado en European Radiology

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