Contraste ecográfico en lesiones focales hepáticas

Artículo original:

D’Onofrio M, Crosara S, De Robertis R, Canestrini S, Mucelli RP. Contrast-enhanced ultrasound of hepatic liver lesions. American Journal of Roentgenology AJR 2015; 205:W56-W66.

http://dx.doi.org/10.2214/AJR.14.14203

Sociedad a la que pertenece la revista: @ARRS_Radiology/American Roentgen Ray Society / ARRS

Palabras clave: Contrast-enhanced ultrasound (CEUS), focal liver lesions, HCC, metástasis, microbubbles.

Abreviaturas y acrónimos utilizados: CEUS (ecografía con contraste), TC (tomografía computarizada), RM (resonancia magnética), HNF (hiperplasia nodular focal.

Línea editorial del número:

El verano ya llegó pero el club bibliográfico no se detiene por vacaciones y este mes la revista “American Journal of Roentgenology” (AJR) viene cargada de artículos de temas interesantes con los que pasar la tarde leyendo mientras estás tomando el sol en la playa o en la piscina.

Este mes el tema principal está centrado en la patología abdominal donde existen varios artículos de revisión como un tema de actualidad como del uso de la elastografía por ecografía y resonancia magnética para evaluar la fibrosis hepática o el uso de los contrastes ecográficos para caracterizar las lesiones focales hepáticas. Además incluye temas que nunca viene mal repasar como la utilidad de resonancia magnética en el cáncer de recto o la clasificación de Atlanta para las pancreatitis agudas.

Por otro lado también nos encontramos varios artículos originales novedosos como por ejemplo la utilidad de la ecografía en mujeres con secreción mamaria o el uso de la tomosíntesis en comparación a la radiografía y tomografía computarizada para evaluar fracturas óseas.

Motivos para la selección:

A pesar de las enormes novedades que incluye la revista, el artículo elegido es el uso del contraste ecográfico para evaluar y caracterizar las lesiones focales hepáticas.

Entre las razones para la elección de este artículo están las propiamente educativas al tratarse de un tema actual y en evolución como es  el uso de contraste ecográfico para conocer el comportamiento de las lesiones. También está el tema económico y de irradiación, mucho más barato y de menor radiación realizar una ecografía que un TC.

Si bien es importante conocer los puntos débiles de la técnica, la caracterización de lesiones benignas si es útil y puede obviar la realización de otros estudios pero ante la sospecha de lesiones malignas se encuentra en desventaja ya que no excluye la realización de TC o RM en los pacientes oncológicos o cirróticos.

Por ello considerado interesante este artículo no sólo por conocer la técnica en sí sino por tener claro en mente cuáles son las indicaciones y los hallazgos esperables.

Resumen:

En la práctica clínica habitual es frecuente encontrarse lesiones focales hepáticas que en algunos casos no pueden ser caracterizadas mediante la ecografía en modo B y el Doppler. Es en estos casos cuando el uso de contraste ecográfico nos puede ser de utilidad.

El contraste ecográfico es seguro con una baja incidencia de efectos adversos y no requiere controles analíticos de función hepática ni renal.

Las microburbujas son eliminadas en parte vía respiratoria y hepática en aproximadamente 10-15 minutos.

Las ventajas respecto a los contraste del TC y RM es que nos permite evaluar el realce de las lesiones de forma dinámica, por contra se requiere la inyección de varias dosis en caso de querer evaluar el comportamiento de varias lesiones.

Las lesiones hepáticas benignas son un hallazgo común y el uso de técnicas no invasivas y económicas como la ecografía es preferida para su evaluación.

1. Hemangiomas: Es la lesión más común. El realce es típico con un patrón nodular periférico en fase arterial y progresión centrípeta con realce completo en 50% de los casos. Las áreas sin realce central en fases tardías es debida a trombosis o fibrosis que ocurre en grandes lesiones.
2. Hiperplasia nodular focal: Es la segunda más común. Son hiperecoicas en fase arterial con realce centrífugo y rápido con hilio vascular central. La HNF puede persistir hiper-isoecoica en fases tardías. El patrón de realce en rueda de carro es la clave fundamental para diferenciarlo de otras lesiones.
3. Adenoma: Lesión rara, frecuente en mujeres con toma de anticonceptivos orales. En CEUS es homogénea en fase arterial con realce centrípeto siendo isoecoico en fase portal y tardía.
4. Zonas de respeto graso o esteatosis focal: En CEUS muestran un realce igual que el parénquima hepático adyacente.

Con respecto a las lesiones malignas.

1. Hepatocarcinoma: La ecografía es la técnica de seguimiento utilizada en pacientes cirróticos. En CEUS se comporta con un realce arterial y lavado en fases posteriores, si bien su no inclusión en los recientes protocolos de diagnóstico limita su utilidad, quedado reservado para guiar la radiofrecuencia o localizar recidivas.
2. Colangiocarcinoma: En los casos de colangiocarcinoma de crecimiento expansivo muestran de forma más frecuente un realce arterial en anillo periférico en fases arteriales con realce lento y progresivo  en fases posteriores.
3. Metástasis: Se comportan de forma hipovascular en todas las fases las metástasis hipovasculares. Las hipervasculares muestran un realce homogéneo arterial con lavado.

De acuerdo a la sociedad europea de ecografía las indicaciones del CEUS quedan limitadas a las siguientes situaciones clínicas:

• Hallazgo incidental en ecografía.
• Lesión en paciente oncológico cuando exista contraindicación para TC o RM.
• Lesión indeterminada o no diagnóstica en TC o RM.

Los principales inconvenientes ante los que se encuentra el CEUS es por una parte la no aceptación por parte de la FDA y por otra su exclusión en las guías de diagnóstico del hepatocarcinoma.

A pesar de ello, el CEUS es una técnica con un enorme potencial y tiene una gran utilidad en el diagnóstico inmediato de lesiones hipoecoicas hepáticas.

Valoración Personal:

Puntos fuertes:

• Multitud de imágenes de buena calidad, aún reconociendo que al tratarse la captación de un proceso activo y dinámico es difícil de ejemplificar con imágenes, tal vez hubiera estado bien incluir vídeos como material complementario on-line.
• El tema está bien estructurado y resumido, hablando de los pros y contras de la técnica y sin obviar temas importantes como la no aceptación por parte de la FDA o la exclusión en los programas de screening de hepatocarcinoma en pacientes cirróticos.

Puntos débiles:

• Haría falta incluir una tabla-resumen sobre el distinto comportamiento de las lesiones en cada fase. Aunque esta bien explicado en el texto sería de agradecer.
• También podría existir una tabla donde especificara las indicaciones de uso del CEUS ya que considero importante y puede pasar desapercibido al encontrarse casi al final del artículo.
• Podría entrar en mayor profundidad si el CEUS tiene posibilidades de reentrada en los programas de screening para hepatocarcinoma o hacia qué dirección van los estudios recientes respecto al tema.

Salvador Alandete Germán. R4.

Hospital Universitario Doctor Peset. Valencia.

salaiger@gmail.com