Imagen por resonancia magnética de las neoplasias uterinas benignas y malignas

Artículo original: Leursen G, Gardner CS, et al. Magnetic Resonance Imaging of Benign and Malignant Uterine Neoplasms. Semin Ultrasound CT MRI. 2015; 36(3): in press.

http://dx.doi.org/10.1053/j.sult.2015.05.003

Sociedad: N/A

Palabras clave: N/A

Abreviaturas y acrónimos utilizados: RM (Resonancia Magnética Nuclear), ACOS (anticonceptivos orales)

Línea editorial: En este nuevo volumen se revisan dos temas completamente diferentes pero muy interesantes: ginecoobstetricia y neuroimagen funcional. En la primera, desarrollan en un total de 8 artículos, las anormalidades neurológicas, torácicas y abdominales del feto, la placenta acreta, anomalías congénitas del útero y vagina en pediatría, así como también temas ginecológicos bastante útiles en nuestra práctica clínica, como los tumores uterinos, cáncer de cérvix, masas anexiales y la endometriosis pélvica. Todo lo anterior enfocado en convertirse en una ayuda para guiar al tratamiento de las pacientes afectadas con algunas de estas patologías. Con respecto al segundo tema, se encaminan a la neuroradiología funcional y disfuncional. Principalmente, describen su importancia frente a la radiología tradicional y posteriormente hacen hincapié en funciones cerebrales importantes como visión, sensoriomotor, memoria y lenguaje, siempre describiendo primero la anatomía funcional normal y luego presentando la patología y cómo este tipo de imagen influye en cuestiones clínicas y quirúrgicas.

Motivos para la selección: La patología ginecológica y en especial la de origen uterino, es muy frecuente en la consulta médica porque produce mucha sintomatología que obliga al ginecólogo a solicitar otras pruebas de imagen a parte de la ecografía. Ahí es donde entra nuestro papel para ayudar a establecer un diagnóstico y tratamiento seguro con la RM.  En otros casos estas entidades se pueden hallar de forma incidental, como en la estadificación de la neoplasia de recto, etc. por lo que se requiere de un conocimiento básico de éstas.

Resumen: Debido a la excelente resolución espacial que ofrece la RM, los autores describen las características de imagen de cada una de las patologías tumorales uterinas.  Entre las entidades benignas se encuentran los miomas, los pólipos endometriales, la adenomiosis, y la hiperplasia endometrial. Entre las malignas, el carcinoma endometrial, los sarcomas uterinos, la enfermedad trofoblástica gestacional y otras menos comunes como el linfoma y los tumores neuroendocrinos.

Empiezan con la patología más frecuente, los miomas (llamados en la literatura inglesa “fibroids”), los cuales son derivados del músculo liso miometrial acompañados de matriz extracelular. La RM es la herramienta de imagen más precisa para detectarlos y localizarlos. Se clasifican según su localización (submucosos, intramurales y subserosos) y  tipo de degeneración al superar su aporte sanguíneo:

  • Hialina: el 60% lo presentan, siendo hipointensos en T2.
  • Quística: presenta áreas grandes bien definidas hiperintensas en T2.
  • Mixoide: se identifican focos quísticos y fisuras de material gelatinoso, hiperintensas en T2, hipointensas en T1.
  • Roja (carnosa o hemorrágica): el mioma ha sufrido infarto hemorrágico con necrosis coagulada visto en el embarazo y por uso de ACOS, siendo hiperintenso en T1, variable en T2. No captan contraste.

Es importante recordar que no hay criterios de imagen que los diferencien de los leiomiosarcomas. Su tratamiento es variable y va desde el manejo expectante, farmacológico y quirúrgico, siendo la RM útil en la evaluación pre y postratamiento, ayudando a definir si hay respuesta al tratamiento instaurado cuando los miomas han disminuido de volumen y presentan necrosis.

El uso de tamoxifeno ha aumentado la incidencia de los pólipos endometriales y se pueden asociar a hiperplasia y carcinoma endometrial. Son sobrecrecimientos benignos y localizados del endometrio con estroma fibroso o muscular y glándulas endometriales siendo en la RM bien definidos, hipointensos en T2, isointensos en T1 y captar ávidamente contraste. Hay ciertas características a tener en cuenta que sugieren malignidad por ejemplo, la invasión endometrial, la necrosis y áreas irregulares quísticas. Generalmente el tratamiento es quirúrgico para evaluar el grado de atipia o signos precancerígenos.

La adenomiosis se asocia a pacientes con cirugía uterina previa, uso de tamoxifeno y multiparidad, siendo una entidad donde hay tejido endometrial ectópico dentro del miometrio con hipertrofia muscular compensadora adyacente; puede tener una localización superficial o profunda y ser focal o difusa en el miometrio. La RM tiene una sensibilidad y especificidad alta para su diagnóstico, encontrando los siguientes hallazgos: útero globular, engrosamiento miometrial asimétrico, aumento del grosor de la zona de unión >12 mm y focos hiperintensos en T2 del miometrio.

Y por último en las patologías benignas se describe la hiperplasia endometrial, frecuente en pacientes con uso de estrógenos solos, obesidad y tamoxifeno, recordando que esta entidad es un precursor del carcinoma endometrial. La utilidad de la RM en esta patología, es sólo para excluir otras patologías como la adenomiosis ya que sus hallazgos de imagen son inespecíficos, aunque se ha visto que la difusión ayudaría a diferenciar lesiones malignas de benignas.

El carcinoma endometrial es la patología maligna ginecológica más frecuente. La RM es fundamental en su diagnóstico y estadiaje, utilizando un enfoque multiparamétrico con imágenes en T2, difusión y el estudio dinámico. El tumor es ligeramente hiperintenso en T2 comparado con el miometrio, lo que es útil para determinar la invasión miometrial y restringe con la difusión. Los dos factores más importantes para realizar el estadiaje local con la RM es la profundidad de la invasión miometrial y la extensión al estroma cervical, ya que el primero se correlaciona con la incidencia de infiltración ganglionar y el último con el uso de radioterapia adyuvante.

Hay un espectro de lesiones con potencial maligno que se reúnen en la enfermedad trofoblástica gestacional, producido por una proliferación anormal del trofoblasto rico en vascularización, siendo su capacidad metastásica bastante conocida y temida. Entre ellas se encuentra la mola hidatidiforme, mola invasiva, el coriocarcinoma, la enfermedad trofoblástica del sitio placentario y la enfermedad trofoblástica epitelioide, estos dos últimos muy raros y poco conocidos. El diagnóstico se realiza en base a la clínica, valores de B-hCG y ecografía pélvica por lo que el papel de la RM de ser necesaria, se limita a definir la extensión miometrial y extrauterina.

Los sarcomas uterinos son un grupo raro y heterogéneo de tumores que incluye el leiomiosarcoma, el sarcoma estromal endometrial y tumores mesenquimales y epiteliales mixtos malignos, los dos últimos asociados al uso del tamoxifeno.  Sus características de imagen en RM son algo inespecíficos aunque puede ayudar ciertos signos de malignidad como la invasión miometrial o la restricción en difusión.

Por último, realizan una pequeña reseña sobre los tumores neuroendocrinos siendo indistinguibles de otras neoplasias en RM y del linfoma en donde su utilidad para conocer la extensión de la enfermedad es beneficioso.

Valoración personal:

Puntos fuertes:

  • Revisa ampliamente las patologías junto con su epidemiología, factores de riesgo y sintomatología, y lo más importante, describe los hallazgos de imagen y  la utilidad de la RM en cada entidad de cara a ayudar al clínico en tomar una decisión terapéutica.
  • Tiene imágenes de cada una de las entidades descritas para que el lector se familiarice con el tema y tiene reseñas y pie de páginas que hacen más fácil su interpretación.

Puntos débiles:

  • Se extiende con poca necesidad en el tema de sarcomas uterinos por ser una patología rara y no es objetiva respecto a la imagen de la RM.
  • Tiene un error en la redacción en el tema enfermedad trofoblástica gestacional al colocar “epitheloid topoblastic disease” siendo lo correcto “epithelioid trophoblastic disease”, esperemos lo corrijan ya que todavía no lo han publicado.
  • Es un poco denso, ya que contiene mucho texto, sería ideal una tabla que especificara los hallazgos de la RM en cada patología.

Metadatos:

Sociedad a la que pertenece la publicación: N/A

Sección (órgano-sistema): Ginecología

Técnica radiológica: RM

Tipo de artículo: Educativo

Año de residencia recomendado: R3, R4.

Área anatómica: Genito-urinario

Heidy Sáenz Acuña. R3

Hospital Clínico de Salamanca.

heidysaenz1@gmail.com

 

Residente MIR Radiodiagnóstico. Hospital Clínico de Salamanca.

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Publicado en Revistas, Seminars in Ultrasound CT and MR

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