Actualización del papel de la tomografía computarizada en el tromboembolismo pulmonar agudo

Artículo original: Zhang LJ, Lu GM, Meinel FG, McQuiston AD, Ravenel JG, Schoepf UJ. Computed tomography of acute pulmonary embolism: state of the art. Eur Radiol. 2015 Sep;25(9):2547-57.

Doi: http://dx.doi.org/10.1007/s00330-015-3679-2

Sociedad a la que pertenece: ESR (@myESR)

Palabras clave: Pulmonary embolism, tomography, x-ray-computed, angiography, prognosis, low radiation dose.

Abreviaturas y acrónimos utilizados: TC (tomografía computarizada), angio-TC (angiografía pulmonar por TC), TEP (tromboembolismo pulmonar), CAD (computer-assisted detection).

Línea editorial del número:

El número  de septiembre de European Radiology comienza con una destacada sección de tórax, por su cantidad y calidad, que incluye un artículo especial dedicado al screening del cáncer de pulmón. En otras secciones me gustaría subrayar el artículo que evalúa los hallazgos obtenidos en el estudio de coeficiente de difusión aparente en la Enfermedad de Parkinson  y otro experimental  que tiene como objetivo  la cuantificación del hierro hepático por TC en ratones. También ha despertado mi curiosidad un artículo que pretende evaluar la prevalencia e incidencia de síntomas transitorios en el personal que trabaja en las unidades de resonancia magnética.

Motivos para la selección:

El TEP es la tercera patología cardiovascular aguda más frecuente después  del infarto de miocardio y el ictus, y  tiene una mortalidad estimada del 30%. Es por tanto una patología frecuente y grave, en la que es imprescindible un diagnóstico precoz utilizando un algoritmo en el que uno de los pasos fundamentales es la angio-TC. Pero, ¿utilizamos en exceso esta técnica?, ¿sobrediagnosticamos el TEP agudo? He seleccionado este artículo de revisión porque expone de forma didáctica los últimos avances técnicos en la imagen por TC del TEP agudo, la estratificación de su severidad y realiza una novedosa reflexión sobre los hallazgos con una tecnología tan sensible así como también sobre el uso apropiado de esta prueba.

Resumen:

Las guías actuales que combinan datos clínicos con el dímero D en el algoritmo terapéutico del TEP agudo evitan la realización de la angio-TC en el 20-30% de los pacientes con sospecha clínica, por lo que deberían aplicarse en todos los casos. Cada vez somos más capaces de detectar émbolos subsegmentarios que tienen poca o ninguna repercusión en la mortalidad por lo que hay autores que proponen que pacientes seleccionados no sean tratados, algo que debe ser respaldado por estudios aleatorizados en el futuro.

Estratificación de la severidad

La estratificación del riesgo en el TEP agudo se basa en la dilatación del ventrículo derecho, el grado de curvatura septal interventricular, el tamaño del émbolo y el émbolo en tránsito del corazón derecho. Entre todos estos parámetros la dilatación del ventrículo derecho es el factor pronóstico más importante.

Detección de TEP periférico

Los sistemas CAD (computer-assisted detection) se han desarrollado para ayudar en la detección de émbolos intravasculares, fundamentalmente de arterias periféricas. Se recomienda como complemento sobre todo en aquellos pacientes con alta sospecha clínica y  estudio radiológico inicial normal. Algunos estudios apoyan la utilidad de la imagen de ventilación/perfusión en  TC de doble energía demostrando una mayor capacidad para detectar émbolos pulmonares de pequeño tamaño en comparación con el estudio convencional. La técnica de doble energía para vasos pulmonares nos permite discriminar entre arterias periféricas con realce y sin realce de contraste mejorando la visualización de pequeños trombos aunque a cambio de un mayor número de falsos positivos.

Técnica de TC multidetector para la detección de TEP

Los sistemas de TC multidetector utilizan varias estrategias que disminuyen de forma significativa la dosis de radiación como la selección individualizada del voltaje del tubo, la modulación de la corriente del tubo, la adquisición helicoidal con pitch alto, la reconstrucción iterativa y la colimación. Las técnicas de regulación automática de voltaje utilizando un pitch alto también nos permiten reducir la dosis de medio de  contraste en la práctica clínica habitual.

Conclusiones

Las nuevas aplicaciones nos aportan una mejor imagen morfológica e incluso información funcional unidas a estrategias para reducir la dosis de radiación y de contraste. Sin embargo, el exceso de estudios nos lleva a un potencial exceso de tratamientos por lo que debemos preocuparnos de establecer buenos algoritmos que permitan un uso apropiado de las pruebas de imagen.

Valoración personal:

En mi opinión se trata de un artículo de revisión muy completo, bien estructurado y de fácil comprensión a pesar de la complejidad de los conceptos que trata. Creo que cumple sus objetivos educativos y que su mayor valor reside en que describe las magníficas mejoras que nos aporta la tecnología dejándonos ver al mismo tiempo sus limitaciones y sus potenciales inconvenientes aportando una visión crítica  y realista enriquecedora para los radiólogos menos familiarizados con estas técnicas. La medicina en general y la radiología en particular avanza dando largos pasos y artículos como el que nos ocupa son indispensables para mantenernos al día. También cabe  destacar las imágenes que aporta  por su calidad pedagógica.

Noelia Padrón  Rodríguez R3

HCU Lozano Blesa (Zaragoza)

npadronrodriguez@yahoo.es

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Publicado en European Radiology, Revistas

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