Estudio de difusión e imagen de PET/RM después de la radioterapia en tumores malignos de cabeza y cuello

Artículo seleccionado: A. Varoquaux, O. Ranger, P.Dulguerov, K. Burkhardt, A. Ailianou, M. Becker. Diffusion-weighted and PET/MR imaging after radiation therapy for malignant head and neck tumors. Radiographics 2015; 35: 1502-1527.

DOI: http://dx.doi.org/10.1148/rg.2015140029

Palabras claves: N/A.

Abreviaturas y acrónimos utilizados: ADC (coeficiente de difusión aparente), CECT (captación de contraste en TC), DW (estudio de difusión), FDG (fluorine 18-fluorodesoxiglucosa), IMRT (radioterapia de intensidad modulada), SCC (carcinoma celular escamoso), STIR (secuencia de tiempo inversión-recuperación corto), SUV (valor de absorción estándar).

Línea editorial del número:

El número de este mes de Radiographics se divide, como es habitual, en diferentes secciones, agrupando los artículos publicados según corresponda, abarcando desde la patología torácica hasta la emergencia traumatológica.

Me parece una revista y una forma de publicar muy interesante ya  que permite que cada número suscriba a muchos interesados, es decir, no se centra en un tema o en un sistema del organismo y eso permite que todos los subespecialistas encuentren algún artículo de interés en cada número. Además, es una revista que suele abarcar desde temas de fisiología o física, hasta los puramente anatómicos o sobre patología.

De especial interés este mes, además del que he elegido para la revisión, me parecen los  artículos que repasan los mejores casos de la AIRP sobre el osteosarcoma cardíaco primario y sobre el paraganglioma urinario de vejiga; la revisión sobre radiología pediátrica acerca de la ingesta y aspiración de cuerpos extraños; y por último, el artículo sobre la optimización de dosis en el TC en la radiología pediátrica, ya que se trata de un tema muy controvertido en el día a día hospitalario.

Motivos para la selección:

Elegí este artículo porque a mi personalmente la cabeza y el cuello me resultan zonas anatómicas difíciles a la hora de estudiarlas, cuanto más si ha habido una cirugía o una radioterapia local en la zona. Creo que es muy importante tener herramientas que nos ayuden, en los estudios difíciles, a hacer diagnósticos más precisos ya que muchas veces, la propia dificultad del estudio, hace que se abandone el interés en el área en cuestión.

El uso de los avances tecnológicos para la mejora del diagnóstico radiológico y la estandarización de las técnicas para una unificación de los criterios deberían ser el objetivo a perseguir y ésto sólo se consigue profundizando en el tema hasta encontrar con la técnica idónea, por lo que creo que este tipo de artículos son indispensables.

Resumen:

La radioterapia induce cambios y alteraciones en los tejidos que se pueden presentar de forma variable, pudiendo simular recurrencias tumorales con fenómenos funcionales y metabólicos que imiten la patología. Para ello tenemos el uso de PET y RM conjugadas, que permite diferenciar con mayor facilidad una recidiva tumoral de los cambios y complicaciones producidos por la radioterapia local.

Aproximadamente el 95% de los tumores malignos de cabeza y de cuello en los adultos son carcinomas escamosos y la indicación para los estudios de imagen después de un tratamiento radioterápico incluyen desde la sospecha clínica de una recidiva hasta el seguimiento del paciente hasta que se le considere libre de enfermedad.

En la primera parte del artículo se define y explica qué es un estudio de difusión, de qué secuencias consta y cómo han de interpretarse en los estudios de resonancia, así como una explicación similar en lo que respecta al estudio mediante PET. Resulta interesante en este punto la comparativa que realiza entre los resultados de un estudio de difusión mediante resonancia (describe que tumores poco diferenciados presentan mapas ADC con valores bajos, frente a los tumores muy diferenciados, con valores altos de ADC debido a la alta tasa de necrosis y por tanto, menor restricción al movimiento browniano de las partículas de agua) con los resultados obtenidos con la cuantificación del metabolismo glucídico mediante la administración de FDG en un estudio de PET. Los autores destacan que, si bien un estudio de difusión y un PET están biofísica y bioquímicamente fundados en conceptos distintos, y sus biomarcadores (el mapa ADC y el SUV) son independientes, la información obtenida de ambas técnicas es complementaria.

Por otra parte, la aplicación de estudios híbridos como el PET/RM o la fusión multimodal de imágenes es una rama emergente, siendo la transformación de imágenes de RM en mapas de atenuación para el PET un campo de intensa investigación.

La imagen radiológica de cabeza y cuello en pacientes que han sido tratados con radioterapia debe diferenciar varios puntos: los cambios esperados por el tratamiento radioterápico, las complicaciones potenciales de la misma y la existencia de recidiva o tumor residual.

Los cambios precoces se producen en las primeras semanas tras iniciar el tratamiento y se objetivan en tejidos que presentan una alta tasa de recambio celular. La mayoría de estos cambios agudos (mucositis y eritema) son autolimitados y reversibles. Los cambios tardíos (edema, fibrosis crónica, destrucción parenquimatosa progresiva y atrofia) suelen ocurrir meses o años después de concluír el tratamiento, afectando a tejidos con una actividad mitótica baja. Hay que tener en cuenta que la extensión de la fibrosis producida  y de la atrofia orgánica generada puede diferir de un paciente a otro, incluso con idénticos tratamientos.

Cambios esperados tras el tratamiento con radioterapia: En este apartado se explica con detalle los diferentes cambios que produce en el área tratada el uso de la radioterapia, tanto las alteraciones cutáneas y de partes blandas de carácter agudo, como las que se producen con años de latencia,  así como las alteraciones a nivel glandular local, explicando en cada una de ellas qué características tendrían en los estudios de imagen mediante PET y RM, así como su comportamiento tras la administración de contraste, facilitando herramientas que ayuden a diferenciar una posible recidiva tumoral de una alteración post-radioterapia.

Complicaciones tras el tratamiento con radioterapia: En este apartado se nombran las diferentes complicaciones que pueden derivarse del uso de la radioterapia, desde la necrosis local hasta fenómenos como la osteoradionecrosis y la condroradionecrosis, así como la posible formación de un tumor debido al uso de la radioterapia. En todos estos hallazgos describe con detalle las alteraciones a tener en cuenta en un estudio de RM o la asociación de PET/RM para una mejor filiación de los hallazgos.

Fallo del tratamiento y recurrencia de la enfermedad:  Las recidivas en tumores SSC de cabeza y cuello normalmente se manifiestan clínicamente los primeros 2-3 años tras la radioterapia. Las imágenes características de las recidivas tumorales en los estudios de difusión y PET/RM son similares a los tumores primarios previos. normalmente, se visualizan como masas de tejidos blandos con una alta actividad FDG, intensidad de señal moderada alta en las secuencias ponderadas en T2 y un moderado realce tras la administración de contraste. En los estudios de difusión se aprecia restricción con baja señal ADC, lo que permite la diferenciación de los cambios radioinducidos tras el tratamiento. Las imágenes características de metástasis linfática en los tumores SCC abarcan la morfología redondeada, tamaño aumentado (diámetro axial>1cm), ausencia de hilio graso, realce heterogéneo de contraste, necrosis nodular.

Pitfalls: Quizás el apartado más interesante de todo el artículo, dónde se nombran los diferentes hallazgos que pueden llevarnos a error en el diagnóstico, abarcando desde alteraciones producidas por materiales que artefacten con la RM o el PET, hasta alteraciones producidas por una baja resolución del estudio PET realizado. También se explican los hallazgos debidos a cambios inflamatorios o infecciosos que pueden provocar un falso positivo a la hora de diagnosticar una recidiva tumoral o un tumor residual, y , por último, los incidentalomas que podemos encontrar cuando nos sometemos a un estudio tan extenso como un PET (la tasa de incidentalomas con esta técnica asciende hasta un 2.5%), siendo éstos tanto patología benigna como maligna.

Valoración personal:

Puntos débiles:

  • El inicio del artículo trata sobre la explicación de diferentes conceptos acerca de la resonancia magnética y cómo obtiene determinados valores, que hace poco entretenida la lectura.
  • Se trata de un artículo muy extenso y con mucha información, lo cual dificulta a veces concretar conceptos.
  • Existen todavía muchas dificultades para la diferenciación entre recidiva tumoral o proceso inflamatorio, sin que se refleje ninguna guía de actuación que permita un diagnóstico más preciso.

Puntos fuertes:

  • El artículo consta de unos “teaching points” o puntos de aprendizaje que resultan muy útiles para fijar conceptos y resumir la información útil.
  • Presenta descripciones muy detalladas de los cambios anatómicos precoces y tardíos que se pueden objetivar tras el tratamiento radioterápico.
  • El apartado de pitfalls resulta muy útil, teniendo en cuenta variables con las que nos podemos encontrar al realizar un estudio de estas características aunque inicialmente no contemos con ellas.
Sara Lojo Lendoiro R2
Hospital de Mérida
sara.lojo.lendoiro@gmail.com
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Publicado en Radiographics, Revistas
2 comments on “Estudio de difusión e imagen de PET/RM después de la radioterapia en tumores malignos de cabeza y cuello
  1. Percy dice:

    Hola chicos, muchos saludos. El artículo es interesante… Un detalle: no veo el DOI.
    Percy

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