Ecografía de los nódulos tiroideos: una revisión gráfica

Artículo original: Xi C., Cox P., Taylor N., LaPorte S. Ultrasonography of thyroid nodules: a pictorial review. Insights Imaging (2016) 7:77–86.

DOI: http://dx.doi.org/10.1007/s13244-015-0446-5

Palabras clave: Thyroid nodule, thyroid cancer, ultrasound, fine-needle aspiration, sonographic features.

Acrónimos y abreviaturas: Ultrasonido (US), British Thyroid Association  (BTA), tiroides normal (U1), nódulo tiroideo benigno (U2), nódulo indeterminado (U3), nódulo tiroideo sospechoso de malignidad (U4), nódulo tiroideo maligno (U5).

Línea editorial del número: Como cada mes, la revista Insights Imaging nos proporciona herramientas útiles para la práctica profesional.  En esta ocasión, con diferentes artículos en un amplio espectro, desde un estudio prospectivo cuyo objetivo principal ha sido la investigación del escaso conocimiento que practicantes de radiodiagnóstico como personal técnico tienen sobre las dosis recomendadas de radiación en la población pediátrica,  hasta una revisión sobre el diagnóstico por imagen en el paciente en postoperatorio tardío de cirugía gastrointestinal, mencionando las complicaciones tardías de las intervenciones quirúrgicas del tracto gastrointestinal (adherencias, obstrucciones, herniaciones, complicaciones isquémicas o recurrencias de la enfermedad neoplásica/inflamatoria)  y destacando el uso apropiado de las técnicas de imagen para valorar estas complicaciones (actualmente, la tomografía computarizada es la técnica más empleada  para su evaluación).

A continuación, profundizaremos en una revisión gráfica de las características ecográficas de los nódulos tiroideos.

Motivos para la selección:  El tema evaluado contempla un tópico muy importante y de uso frecuente en la actividad diaria del especialista en radiodiagnóstico. El artículo consolida de manera sencilla las características ecográficas a tener en cuenta en el abordaje de un nódulo tiroideo, que aunado a la clínica se convierte en una herramienta fundamental para ayudar a tomar determinaciones en cada caso clínico.

Resumen: El objetivo del trabajo es resaltar la importancia del US en la identificación de características sospechosas en nódulos tiroideos de acuerdo a la clasificación reciente de la BTA En escala ascendente de sospecha de malignidad (U1 a U5)) en relación con los hallazgos ultrasonográficos de cada tipo que ayudarán a determinar la necesidad de biopsia.

El artículo resalta dos aspectos técnicos para recordar. El primero de ellos, que los lóbulos tiroideos y cualquier estructura sospechosa han de ser examinados en dos ejes; axial y longitudinal. El segundo, la recomendación que las estructuras vasculares han de valorarse siempre con Doppler color, pues permite diferenciarlas de estructuras quísticas y también demuestra el patrón vascular de los nódulos, que será de capital importancia para discriminar entre un aspecto benigno y maligno.

Para empezar, se realiza la descripción de un nódulo tiroideo, entendida como una lesión definida dentro del tiroides normal que en la mayoría de los casos es benigna, pero llega a ser maligna en un 7% de ellos. A continuación se detalla cada uno de los grupos de sospecha empezando por el tiroides normal, correspondiente a la clasificación U1. El artículo describe dentro de este primer grupo las características de la glándula tiroidea normal que corresponden a su homogeneidad y su hiperecogenicidad comparada con los músculos que le rodean, la morfología globular de sus lóbulos, y su relación anatómica con la tráquea y vasos circundantes, como la carótida y la vena yugular.

A continuación, la categoría U2, que corresponde a un nódulo tiroideo benigno. El tamaño y el número de los nódulos no constituyen aquí criterios fiables para diferenciar enfermedad. En cambio, la morfología nodular es el criterio más importante en relación con el riesgo de cáncer.  Las siguientes características son sugestivas de nódulo tiroideo benigno: isoecoico o ligeramente hiperecogénico relativo al tejido tiroideo circundante rodeado por un halo hipoecogénico o con focos hiperecogénicos brillantes (que indican la existencia de coloide cristalizado en su interior, en “cola de cometa”). Dentro de este grupo hay que incluir aquellos con consistencia espongiforme/en panal de abeja, con espacios  microquísticos hipoecoicos así como los que presentan calcificaciones en anillo y vascularización periférica con el Doppler color. Un nódulo tiroideo con estas características no requiere de PAAF ni seguimiento adicional a menos que existan factores clínicos o de riesgo que deban ser considerados.

La clasificación U3 describe un nódulo indeterminado como aquel marcadamente hiperecoico, sólido, o hipoecoico con un foco anecogénico quístico en su interior y/o con vascularización mixta: periférica e intranodular mediante el Doppler color. Estas características requieren de la realización de una PAAF tomando en consideración la información clínica.

En la categoría U4 se encuentran los nódulos tiroideos sospechosos de malignidad que deberán ser investigados con PAAF. Éstos resultan ser hipoecoicos frente al parénquima tiroideo y, a veces, marcadamente hipoecoicos con respecto al músculo, pueden contener calcificaciones periféricas interrumpidas o márgenes lobulados.

Llegando a la clasificación U5, que contempla el nódulo tiroideo maligno, se describe la epidemiología de las lesiones neoplásicas tiroideas, recordando que el cáncer papilar de tiroides es el más prevalente y el de mejor pronóstico. Estos nódulos son frecuentemente hipoecoicos con su diámetro transverso menor que su diámetro antero-posterior (“más alto que ancho”), con la presencia de microcalcificaciones o calcificaciones groseras (incrementándose el riesgo de cáncer entre tres y dos veces respectivamente ante su presencia; aunque estos datos no son totalmente válidos). Características adicionales de esta categoría son: márgenes y forma irregular y la vascularización desorganizada intranódulo.

Para finalizar, destaca como complemento fundamental del estudio, la evaluación de las cadenas linfáticas cervicales buscando cualquier anomalía en el tejido ganglionar. Nos recuerda que una adenopatia reactiva es usualmente hipoecogénica con respecto al músculo, ovalada, y con un hilio graso hiperecogénico, mientras que una adenopatía sospechosa, por el contrario, tiene forma redondeada, pérdida del hilio graso, ecoestructura heterogénea, márgenes irregulares, y/o vascularización anómala con el estudio Doppler.

Conclusiones:

Las características ecográficas en el abordaje de un nódulo tiroideo, junto a los datos clínicos, son elementos fundamentales al momento de tomar decisiones de diagnóstico o terapéuticas.

Se explica la clasificación de la BTA que nos habla de una escala ascendente de sospecha de malignidad en relación con los hallazgos ultrasonográficos de los nódulos tiroideos,  que son detallados a lo largo de la revisión  (desde U1, tiroides normal a U5, nódulo tiroideo maligno).

Puntos fuertes y débiles del artículo/ crítica/ valoración personal:

La pertinencia del tema es un punto a favor. La clasificación de la BTA es muy similar al sistema de estadificación TIRADS de riesgo de malignidad estandarizado para nódulos tiroideos, basada también de características ecográficas. Convirtiéndose también en un elemento útil para establecer un lenguaje preciso de estadificación de riesgo tanto para especialistas en radiodiagnóstico como para clínicos. Quizás las dos adolecen del mismo inconveniente al no ser aplicables a todos los nódulos tiroideos pues  se basan en características muy delimitadas que no siempre son valorables.

Cabe resaltar que el artículo hace una recopilación de imágenes bastante ilustrativas de cada característica explicada, lo cual es un refuerzo positivo para cada hallazgo.

Tal vez el único elemento negativo que puedo encontrar en esta revisión es su extensión, sin embargo, es algo que pronto se compensa por la información teórica y gráfica que proporciona.

Xaira María Cortés Sañudo

xmcortess@gmail.com

Hospital Universitario Virgen Macarena, R1