“Mismatch” en TC de perfusión precoz de pacientes con ictus, no es dependiente del tiempo sino de las colaterales.

Artículo original: Von Baumgarten L, Thierfelder KM, Beyer SE, Baumann AB, Bollwein C, Janssen H, et al. Early CT perfusion mismatch in acute stroke is not time-dependent but relies on collateralization grade. Neuroradiology. 2016 Jan 18. Epub ahead of print.

DOIhttp://dx.doi.org/10.1007/s00234-016-1643-8

Palabras clave:  TC perfusión, ictus, colaterales leptomeníngeas, penumbra, retrospectivo, neurorradiología, angio-TC

Abreviaturas y acrónimos utilizados: AngioTC (ATC), TC perfusión (TCP), Volumen cerebral relativo (VCR), Flujo sanguíneo cerebral (FCS),  carótida interna (CI), arteria cerebral media (ACM), Alberta Stroke Program Early CT Score (ASPECTS), regional leptomeningeal collateralization score (rLMC).  

Línea editorial del número:

Por causas desconocidas el número de febrero de la revista Neuroradiology no estaba disponible en la página de Springer (fecha 6 de febrero). Escogimos para la revisión un artículo aún pendiente de asignar número.  

Motivos para la selección:  

El artículo elegido expone argumentos que están adquiriendo más aceptación en la actualidad, con la novedad de que es el primero (hasta donde tenemos conocimiento) que determina hallazgos en perfusión de cráneo entero. El artículo refiere que los hallazgos en perfusión no son dependientes del tiempo y los autores proponen cambiar la tendencia actual de utilizar el tiempo como referencia, usando la fisiología en su lugar para la selección del tratamiento de los pacientes

Resumen:

Introducción:

Actualmente está en debate el tiempo hasta el cual podemos tratar pacientes con ictus agudos ya que sabemos que el tratamiento, ya sea intraarterial ó intravenoso, mejora el pronóstico en algunos pacientes. Hoy en día debemos establecer qué tipo de pacientes podemos tratar para mejorar la supervivencia y el pronóstico neurológico de los mismos.

Para esclarecer estas cuestiones, el desarrollo científico de este campo se está centrando en la determinación con mayor precisión del área de penumbra y del comportamiento fisiológico del infarto.  

El área de penumbra corresponde al territorio hipoperfundido no infartado, que en teoría es recuperable si se produce una revascularización del infarto.  Denominan mismatch a la diferencia entre la zona de menor flujo y menor volumen. En el presente estudio toman como representativo de penumbra el mismatch en TC perfusión.

Objetivo: Demostrar que el tamaño del área de penumbra no depende del tiempo de instauración de los síntomas.

Materiales y métodos: Incluyeron 103 pacientes con TCP de cerebro entero compatibles con infarto, con certificación de la hora de inicio de los síntomas, realización de RM de control que confirma presencia de infarto y con tamaño del defecto de CBF mayor a 10 ml.

Los datos de adquisición del estudio son estándar, con la novedad de que fueron adquiridos todos con 128 o más detectores. Reconstruyen las perfusiones con Software Syngo (Siemens) y realizan los cálculos de volumen con Software de visualización Osirix.

Correlacionaron la diferencia entre VCR y FSC con el tiempo de instauración, valoraron las colaterales corticopiales según rLMC (0 nada, 1 menos que el contralateral y 2 igual al contralateral) en territorios ASPECTS. Los resultados fueron valorados por fellows con 2 o más años de experiencia en imágenes paramétricas de cráneo.

Resultados: Los autores no demostraron asociación entre el tiempo y el tamaño de la zona de penumbra. En línea con hallazgos de otros estudios, demostraron que a mejor colateralidad el tamaño del volumen de mismatch es menor. En el análisis por subgrupos demostraron que el sitio de la oclusión no presenta asociación, con excepción del infarto de CI que se relaciona con mayor tamaño de la penumbra.

Discusión: Está ampliamente aceptado el hecho de que la resonancia magnética es el método de valoración del área de penumbra más preciso en Radiología diagnóstica. Estudios de RM realizados en pacientes hasta 8 horas después de los síntomas no demuestran asociación entre tiempo y penumbra. Hallazgos similares son recolectados de estudios previos de TC perfusión, con la diferencia de que la gran mayoría de ellos recogen un volumen cerebral estudiado más pequeño.  A nuestro conocimiento no hay otro estudio de TC perfusión en la valoración de penumbra que contemple la totalidad del territorio de la arteria afectada.

En línea con estudios previos, se demostró que la asociación más fuerte es con la calidad de las colaterales del paciente más que con el tiempo de evolución de los síntomas, reforzando la teoría de realizar estudios radiológicos fisiológicos como la perfusión para ofrecer un tratamiento personalizado a cada paciente.

Conclusiones: El tamaño de la penumbra no está condicionado por el tiempo sino por las colaterales. Estos hallazgos confirman la tendencia de realizar más estudios paramétricos con el objetivo de seleccionar el tratamiento, más que guiarnos solamente por el tiempo.

Valoración personal:

El estudio es retrospectivo, creo que con un diseño prospectivo los resultados podrían haber tenido mayor validez. Otro problema es el hecho de que no define causas del ictus (embólico vs trombótico) que me parece un condicionante importante debido a la diferencia radical en la fisiología del infarto en cada caso.

Básicamente más que valorar límites cuantitativos fijos de perfusión (como un valor absoluto de ml/mm2 por ejemplo) el método que utilizaron fue el de buscar una zona de menor perfusión en relación al lado contralateral y tomar ese hallazgo como hallazgo positivo. Entonces, un problema del estudio es que la valoración del tamaño de la penumbra está realizada mediante análisis visual, en vez de parámetros cuantitativos que le daría mayor validez a los hallazgos. Los autores refieren que la dificultad para realizar dichos cálculos cuantitativos se debe a que los métodos de procesamiento difieren entre los diferentes desarrolladores (cosa que no entiendo, debido a que los tres tomógrafos descritos son de características muy similares y el software de post-procesado es el mismo).

Otro posible problema es que no cuento con los criterios de adquisición del angioTC. La escala rLMC tiene sus posibles defectos, que por lo general se deben a una adquisición deficiente del estudio (por ejemplo, un estudio angiográfico sin visualizar senos, o dónde la vena está más opacificada que la arteria no sirve para la valoración del rLMC). Por último, lastimosamente no encuentro hallazgos novedosos en la correlación de los factores que condicionan tamaño de la penumbra.

Como punto positivo, creo que es novedoso el hecho de que estamos hablando de estudios de perfusión de cerebro entero, que será el futuro de la valoración por TC del ictus en agudo.

Javier Moreno Negrete R3
Hospital Clínic. Barcelona.
JLMORENO@clinic.ub.es
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Publicado en Neuroradiology, Revistas

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