Hallazgos ecográficos en pacientes críticos: el “signo hepático” y otros patrones aéreos abdominales anormales.

Artículo original: Dahine J, Giard A, Chagnon D, Denault A. Ultrasound findings in critical care patients: the “liver sign” and other abnormal abdominal air patterns. Critical Ultrasound Journal. 2016; 8: 2.

DOI: http://dx.doi.org/10.1186/s13089-016-0039-7

Sociedad: World Interactive Network Focused on Critical Ultrasound (@WINFOCUS)

Palabras clave: Ultrasound GI, critical care/shock, diagnostic imaging, echo, gastroenterology diagnosis

Acrónimos y abreviaturas:  American College of Chest Physicians (ACCP), vena cava inferior (VCI), tomografía computarizada (TC), point of care ultrasound (POCUS),  ultrasonido (US).

Línea editorial del número:  Este mes Critical Ultrasound Journal realiza un recorrido por la ecografía como herramienta para guiar el adecuado posicionamiento de los drenajes de toracocentesis, en particular, realiza la descripción de las ventajas de hacer un entrenamiento previo a través de la práctica simulada en modelos pulmonares artificiales, incrementando la habilidad posterior para realizar drenajes de derrames pleurales.  También se valora dentro de un grupo de novatos en el ultrasonido, el resultado de la aplicación práctica de guías clínicas de la ACCP y de protocolos especiales en evaluación ecográfica como POCUS, concluyendo que el entrenamiento metódico y repetitivo en cada uno de los puntos objetivo del análisis sonográfico, dando lugar a la optimización de la técnica adecuada en lo referente tanto a la calidad de las imágenes como a su correcta interpretación.  A continuación nos dedicaremos a profundizar sobre otro interesante artículo de este número, en el que se presenta a través de dos casos clínicos, el hallazgo ecográfico de diferentes patrones anormales de gas a nivel intraabdominal.

Motivos para la selección: El US abdominal ofrece múltiples ventajas entre las que destacan su accesibilidad, confiabilidad, no invasividad y su disponibilidad, especialmente en pacientes con patología abdominal que se encuentran en estado crítico. Es importante reconocer la existencia de diferentes signos que deben plantearnos un diagnóstico que pueda involucrar la vida del paciente así como tener en mente este tipo de estudio para guiar el proceso diagnóstico-terapéutico, lo cual justifica la selección del presente artículo para su valoración rigurosa.

Resumen: El objetivo del artículo es presentar dos casos clínicos de pacientes en estado crítico, en los cuales a través del estudio ecográfico abdominal inicial, se detectaron signos importantes que sugerían complicaciones o patologías que podrían amenazar la vida y que fueron objetivadas a través del estudio por ultrasonido del abdomen .

El primer caso clínico presenta a un paciente de 66 años con un cuadro clínico de 24 horas de evolución consistente en náuseas y dolor abdominal severo con defensa abdominal, hipotenso y taquicárdico. Con antecedentes patológicos de adenocarcinoma rectal resecado hace 4 meses, con una ileostomía temporal y al que 5 días antes de la presentación de los síntomas se le había practicado la reanastomosis y el cierre de ileostomía.  En este paciente, una TC reciente demostraba un ciego dilatado hasta 8 cm y edema parietal del colon; posteriormente se identificó en una prueba posibilidad para Clostridium difficile por lo que se instauró tratamiento antibiótico hospitalario.  Sin embargo, el paciente presentó una mala evolución con elevación de los leucocitos 3 días después, así que se realizó una ecografía abdominal de control, encontrándose la pared de las asas del colon con un incremento del espesor hasta 17 mm (valor normal ❤ mm), pneumatosis intestinal (infiltración de gas en la pared intestinal) además de pequeños focos hiperecogénicos móviles siguiendo la circulación portal, sugestivos de la presencia de gas.  El gas portal puede ser el resultado de la isquemia mesentérica y de otras condiciones asociadas con la alteración de la mucosa intestinal. El paciente presentaba una complicación relacionada con el fallo terapéutico del tratamiento conservador instaurado, por lo cual fue llevado a cirugía para realizar una colectomía, evolucionando favorablemente en 48 horas.

El segundo caso clínico presentado es el de una paciente de 61 años que fue hospitalizada en el servicio de cirugía general por dolor abdominal agudo posterior a la dilatación de una estenosis anal realizada previamente (hace 5 días), encontrándose normotensa, afebril, taquipneica, taquicárdica y con desaturación de oxígeno al 85%. Tenía como antecedentes personales la realización de múltiples cirugías abdominales. Durante la valoración ecográfica abdominal de rutina, al tratar de evaluar la VCI y la vena porta, se encontró un artefacto por interposición de gas que impedía la visibilidad total del parénquima hepático que era compatible con neumoperitoneo, hallazgo no esperado para la historia clínica de la paciente. Se completó estudio mediante TC confirmando la cámara de aire peritoneal, siendo intervenida quirúrgicamente con el hallazgo intraoperatorio de peritonitis fecaloidea para la cual se realizó tratamiento. La paciente en su postoperatorio evolucionó satisfactoriamente.

Conclusiones:

En los casos estudiados se observan patrones anormales de gas intraabdominal. Esto puede ser localizado usando el hígado como ventana acústica. Aunque la flexura hepática del colon puede a veces encontrarse interpuesta, no hay generalmente asas intestinales que generen este artefacto en el cuadrante superior derecho del abdomen. El gas libre se acumula anteriormente en la posición supina y crea un artefacto de interferencia con la ecoestructura hepática normal. Se propone aquí el término signo hepático para describir la banda longitudinal de gas que interrumpe la valoración normal del hígado desde la línea media abdominal anterior hasta la línea axilar posterior en el eje longitudinal.  

Al finalizar el artículo presenta un diagrama de flujo diagnóstico para recordar los aspectos ecográficos que debemos recordar en la valoración abdominal del paciente hemodinámicamente inestable y con dolor abdominal; así, los hallazgos fundamentales a tener en cuenta son neumoperitoneo, el gas intravascular y la neumatosis intestinal. También nos ofrece, lo que particularmente considero de mayor valor dentro del artículo, enlaces hacia vídeos de ecografías en las que podemos observar los signos ecográficos descritos.

Puntos fuertes y débiles del artículo/ crítica/ valoración personal:

Considero que los dos puntos fuertes que proporciona el artículo son, primero, el de condensar las características de los diferentes patrones de gas anormal encontrados en la ecografía intraabdominal y segundo, los videos mostrando cada signo descrito, lo que lo hace visualmente más  comprensible.

Como punto débil se debe tener en cuenta la desventaja de la ecografía en relación con la sensibilidad que ofrece para el diagnóstico de neumoperitoneo, siendo preferible otros estudios de imagen para el diagnóstico rápido y fiable del mismo, más aún cuando no se cuenta con el adiestramiento suficiente para reconocer la presencia de estos signos de manera oportuna.


Xaira María Cortés Sañudo

xmcortess@gmail.com

Hospital Universitario Virgen Macarena, R1
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Publicado en Revistas

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