Técnicas quirúrgicas y complicaciones radiológicas del trasplante hepático.

Artículo seleccionado: Baheti AD, Sanyal R, Heller MT, Bhargava P. Surgical Techniques and Imaging Complications of Liver Transplant. Radiol Clin North Am. 2016 Mar;54(2):199-215.

DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.rcl.2015.09.004

Sociedad a la que pertenece: N/A

Palabras claves: Liver transplant, complications, imaging, MR imaging, US.

Abreviaturas y acrónimos utilizados: TC (tomografía computarizada), RM (resonancia magnética), TH (trasplante hepático), TAH (trombosis de la arteria hepática), AH (arteria hepática), PVS (pico de velocidad sistólica).

Línea editorial del número: Radiologic Clinics of North America es una revista bimensual  que en el mes de marzo  es un monográfico sobre un tema de gran actualidad: los trasplantes. Incluye artículos sobre la sistemática de estudio en los trasplantes en general y artículos específicos sobre los trasplantes hepático, renal, pancreático, pulmonar y de médula ósea. También hay trabajos dedicados a la población infantil y a las complicaciones derivadas de la inmunosupresión necesaria tras el procedimiento. Un número muy completo donde seguro todos encontramos mucha información muy útil para nuestro trabajo diario.

Motivos para la selección: El TH es el tratamiento de elección en el estadío final de la enfermedad hepática y se está convirtiendo en uno de los principales tipos de trasplante que se realizan en el mundo, y de forma especial en nuestro país. La atención del paciente trasplantado requiere un abordaje multidisciplinar en el que el radiólogo representa un papel clave. El artículo que he seleccionado expone las complicaciones tempranas y tardías propias del TH y el papel del radiólogo en la identificación y el manejo de las mismas, constituyendo una útil herramienta de actualización de recomendable lectura para todos los especialistas en radiología responsables de estos pacientes.

Resumen: La ecografía sigue siendo la prueba de elección en la evaluación inicial del paciente sintomático. Dependiendo de la situación clínica, puede ampliarse el estudio con TC, RM o biopsia si es necesario. Para llevar a cabo un diagnóstico lo más acertado posible, es necesario conocer bien el tipo de técnica quirúrgica utilizada y las posibles variantes o incidencias del procedimiento de cada paciente en particular. El paciente complicado se presenta con elevación de las enzimas hepáticas o de la bilirrubina, y el radiólogo debe tener en mente todo el abanico de posibles complicaciones.

Complicaciones vasculares:

1. Arteria hepática (trombosis, estenosis, pseudoaneurisma): La TAH es la complicación vascular más frecuente. Los conductos biliares dependen únicamente de la AH para su irrigación, por lo que se produce una isquemia y necrosis biliar. Con el estudio Doppler observamos la ausencia de flujo en la AH. La estenosis de la AH es la segunda causa de complicación vascular, en el estudio Doppler veremos en la AH un flujo de turbulencia y un área focal con un  PVS > 200 cm/s así como una onda con morfología parvus-tardus en las arterias distales a la estenosis. Cuando hay isquemia del parénquima hepático podemos ver áreas periféricas geográficas con zona central hipoecoica de licuefacción. El pseudoaneurisma se muestra como una estructura tubular quística en el recorrido de la AH que revela un flujo Doppler turbulento.
2. Vena porta (trombosis y estenosis): El edema periportal es un hallazgo habitual secundario al bloqueo del drenaje linfático que se resuelve espontáneamente. En el estudio ecográfico de la trombosis portal aguda vemos el trombo ecogénico y la ausencia de flujo en la vena porta. En la estenosis observamos el fenómeno de aliasing y la elevación del PVS en la porción estenótica. Otros signos secundarios son el aumento del tamaño de las colaterales y del bazo secundarios a la hipertensión portal.

Fístula arterio portal: La mayoría son pequeñas y las vemos en el Doppler como una zona focal de aliasing y flujo turbulento con un índice de resistencia < 0,5.

• Venas hepáticas y vena cava (trombosis y estenosis): En la trombosis vemos el trombo ecogénico y la ausencia de flujo con el Doppler. La estenosis suele presentarse un año después del trasplante, la identificamos viendo una onda monofásica en el estudio Doppler con un flujo turbulento y una elevación del PVS en la zona con una diferencia superior a 3-4 veces entre la zona previa y la posterior a la estenosis.

Complicaciones biliares:

• Fuga biliar: Suele ocurrir en el primer mes. Puede producir un biloma perihepático o puede producir una peritonitis difusa. Debemos descartar siempre la afectación de la AH.

• Estenosis biliar: Suele ocurrir al año o posteriormente y es más frecuente en la zona de anastomosis. En la ecografía y la colangio RM veremos dilatación de la vía biliar intrahepática con tamaño normal del conducto biliar principal. Siempre debemos descartar la presencia de isquemia como causa.

Otras complicaciones:

1. Colecciones: Una pequeña cantidad de ascitis y líquido perihepático así como de derrame pleural derecho es habitual y suele resolverse de forma espontánea. La colecciones pueden corresponder a hematoma, seroma, biloma o absceso. Los seromas y bilomas suelen ser anecoicos mientras los hematomas y abscesos suelen presentar bridas en su interior. En la TC o la RM veremos los hematomas hiperdensos o hiperintensos en T1 respectivamente.

• Rechazo: El estudio de imagen en este caso sólo es útil para descartar otras causas de fallo hepático. El rechazo del trasplante se diagnostica a través del estudio anatomopatológico por biopsia.

• Infecciones: El tratamiento inmunosupresor predispone a estos pacientes a las infecciones.

• Neoplasias: Puede tener lugar la recaída de neoplasia primaria o secundaria. Además, el estado de inmunosupresión crónica favorece la aparición de síndrome linfoproliferativos u otras neoplasias como el sarcoma de Kaposi, el cáncer de piel no melanocítico, o el cáncer anogenital.

• Recurrencia de enfermedad: La recurrencia de la enfermedad que motivó el trasplante es una complicación común. La recurrencia de la hepatitis C tiene lugar hasta en el 90% de los pacientes.

Valoración personal:

Este es un excelente artículo de revisión que desarrolla de forma extensa y clara todo aquello que necesita saber el radiólogo sobre el trasplante hepático. Desde la técnica quirúrgica, pasando por los hallazgos normales tras la intervención y enfatizando en la identificación de cada una de las complicaciones que podemos encontrar. En un procedimiento tan complejo y delicado como es el trasplante es imprescindible saber reconocer los hallazgos que requieren de intervención para salvar el injerto o que precisan de una ampliación del estudio con TC o RM. Este artículo nos da las claves para ello incorporando, además, numerosos casos clínicos que incluyen imágenes de ecografía Doppler y TC de alta calidad.

Noelia Padrón Rodríguez.

Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa Zaragoza. R3.

npadronrodriguez@yahoo.es