Diferenciación entre prostatitis y cáncer de próstata utilizando el sistema PI-RADS

Artículo seleccionado:   Meier-Schroersa M, Kukuk G. et al.  Differentiation of prostatitis and prostate cancer using the Prostate Imaging—Reporting and Data System (PI-RADS). European Journal of Radiology 2016; 85:  1304–1311.

DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.ejrad.2016.04.014

Sociedad:  ESR. European Society of Radiology

Palabras clave:  RM de próstata, PI-RADS, prostatitis, cáncer.

Abreviaturas y acrónimos utilizados: PI-RADS (sistema de información y datos en imagen de próstata) PI-RADS V2 (sistema de información y  datos en imagen de próstata-versión 2), mpMRI (imagen de resonancia magnética multiparamétrica), PSA (antígeno prostático específico) imágenes potenciadas en difusión (DWI), coeficiente de difusión aparente (ADC), imágenes de contraste dinámico (DCE), imágenes espectroscópicas de resonancia magnética (MRSI), secuencias potenciadas en T2 (WI-T2), Sociedad Europea de Radiología Urogenital (ESUR), Colegio Americano de Radiología (ACR), movimiento incoherente del agua intravóxel (IVIM).

Línea editorial del número: Como es habitual la revista nos trae gran variedad de artículos de diferentes técnicas en radiología; en este número predomina la resonancia magnética, varios estudios sobre su utilidad en diferentes órganos y sistemas, uno de ellos mencionando su utilidad en la diferenciación de la recurrencia del cáncer rectal desde el tejido cicatricial utilizando DWI, otro, en la sección de radiología pediátrica, de corte prospectivo, sobre los hallazgos de angiografía por resonancia en niños con infarto arterial isquémico en el territorio de la arteria cerebral media en el periodo neonatal,  y finalmente otro muy interesante sobre el uso de imágenes de resonancia de perfusión por marcado arterial de spin en la localización del foco de convulsión durante la actividad convulsiva.

Motivo para la selección: El cáncer de próstata tiene una alta prevalencia siendo la segunda causa de muerte por cáncer en varones, el motivo de mi selección está relacionado con la actual importancia que tiene el diagnóstico radiológico en la detección y en la estadificación de esta patología tan frecuente. En la práctica clínica se emplean varios modelos predictivos de diagnóstico y medición de la agresividad del carcinoma de próstata antes del tratamiento, en función del PSA, tacto rectal, Gleason, etc, cada uno de los cuales tiene importantes limitaciones y algunos de ellos con muy baja sensibilidad y especificidad, la mpMRI nos permite con relativa precisión, diagnosticar, establecer progresión y estadiar un tumor prostático además de establecer su diferencia con enfermedades benignas de la próstata; el uso de un lenguaje común a través de los sistemas unificados como el PIRADS y su versión actualizada es fundamental a la hora de enfrentarnos a un estudio radiológico de la próstata, de  allí que el artículo resulte interesante y útil.

Resumen:   La mpMRI  es  una prueba útil en la detección de cáncer de próstata particularmente  cuando la biopsia guiada por ecografía no muestra malignidad en el contexto de una sospecha clínica elevada,  además de ser la técnica de elección en la determinación de la extensión local del tumor. En 2012 la ESUR, desarrolló un sistema para informar lo hallazgos encontrados en el estudio radiológico de la próstata.

En el PI-RADS a cada lesión obtenida en WI-T2, DWI, DCE y WI-T2 se le asigna una puntuación de 1 a 5, siendo 1, más probablemente benigna y 5 para aquellas lesiones que son sugestivas de malignidad.  Según estudios recientes, una puntuación mayor de 10 en el sistema PIRADS,  basada en imágenes obtenidas en las tres primeras secuencias, es altamente sugestiva de malignidad. Cuando los estudios con espectroscopia están disponibles la puntuación se eleva a 13.

A finales del 2014 el ACR y la ESUR publican la segunda versión del PIRADS (PIRADS V2), la nueva evaluación, puntúa cada lesión basándose en la probabilidad clínicamente significativa de sufrir cáncer así: 1 (muy baja) a 5 (muy alta).  En el PIRADS V2 se incluyen secuencias determinantes o dominantes: DWI para las lesiones localizadas en la zona periférica y WI-T2 para la zona de transición. El estudio con  MRSI no hace parte de esta versión.

El objetivo de este estudio es evaluar las diferencias entre prostatitis crónica, cáncer de próstata y otros hallazgos sugestivos de patología benigna cuando existe sospecha clínica de cáncer y comparar si las dos versiones del PIRADS permiten una diferenciación entre dicha patología.

Para ello se analiza un grupo de 68 pacientes sometidos a estudio con mpMRI y a quienes se les realiza biopsia guiada con resonancia. La edad media del grupo fue de 65 años; 66 de 68 pacientes tenían niveles clínicamente significativos de PSA (por encima de 4 ng/mL).  Antes de la biopsia guiada con resonancia, se realizó toma de espécimen guiada por ecografía en el 65% de los pacientes (44 pacientes), entre ellos, en 4 pacientes se demostró neoplasia de bajo grado y en 40 casos se detectaron hallazgos sugestivos de patología benigna.  En total se toman 85 especímenes provenientes de 68 pacientes sometidos a estudio.

Se trata de un estudio retrospectivo en el que se analizan los hallazgos de la resonancia magnética a la luz del sistema PIRADS, PIRADS V2; incluyendo además puntuación con y sin MRSI.

Los DCE fueron analizados para definir el tipo de perfusión evidenciando tres patrones: tipo 1: incremento persistente de la captación, tipo 2 captación en meseta y tipo 3 realce precoz con lavado temprano. Utilizando MRSI se evalúa la presencia de disminución de niveles de citrato y/o niveles elevados de colina y finalmente con WI-T2 se describe la apariencia y la localización de las lesiones.  Así pues, los hallazgos sugestivos de prostatitis son: hipointensidad en WI-T2, ADC > a 900 mm2/s y localización en la zona de transición.

De acuerdo a los hallazgos histopatológicos, de los 85 especímenes estudiados, 44 mostraron evidencia de cáncer de próstata, 21 de prostatitis y 20 de un grupo heterogéneo de enfermedades benignas (hiperplasia, tejido cicatricial, cambios inflamatorios inespecíficos).  La puntuación del PI-RADS, y el PIRADS-V2, así como los valores obtenidos al adicionar MRSI,  fueron significativamente más altos en los casos de cáncer de próstata en comparación con los de prostatitis, y estos últimos más relevantes versus otras enfermedades benignas.

Los valores de ADC para prostatitis fueron significativamente más altos en comparación con el cáncer de próstata, es así como registros superiores en el ADC mayores o iguales a  900 mm2/s    se constituyen como el criterio de mayor valor predictivo para la presencia de prostatitis.

Según los resultados del estudio, el parámetro más valioso para diferenciar la prostatitis del cáncer de próstata es la determinación del ADC;  confirmando resultados de  estudios previos,  se concluye que niveles de ADC menores a 900 mm2/s  son altamente predictivos de  malignidad, sin embargo se debe puntualizar que en ocasiones estas dos entidades se pueden solapar y que el diagnóstico certero depende de los hallazgos en función de la clínica, los datos radiológicos y anatomopatológicos.

Acorde con otros estudios, se concluye que la prostatitis es difusamente hipointensa en WI-T2, mientras que el cáncer es usualmente una zona de hipointensidad bien definida;  sin embargo la prostatitis es prácticamente indistinguible de un grupo heterogéneo de  enfermedades benignas de la próstata al menos en esta secuencia.  Se confirma además, que las lesiones malignas se encuentran con mayor frecuencia en la zona periférica, mientras que las prostatitis suele ser de localización en la zona de transición, esto puede ser útil tratando de estimar la probabilidad de prostatitis.

Estudios previos evidenciaban que el uso de DCE podrían ayudar a diferenciar estas dos entidades, sin embargo a la luz del estos resultados, se puede concluir, que las lesiones sugestivas de prostatitis pueden presentar patrones de vascularización tipo 1, 2 y 3, resultando poco útil en la discriminación entre el cáncer de próstata, prostatitis y enfermedades benignas de la próstata.

La prostatitis crónica puede imitar el comportamiento del cáncer de próstata en MRSI, ambas pueden disminuir los niveles de citrato y elevar los registros de colina; la literatura no muestra evidencia de un comportamiento metabólico específico, sin embargo el estudio evidenció que la disminución del citrato con elevación de colina era más frecuente en el cáncer de próstata, pese a ello, estos resultados no son significativos; concluyendo que puede ser un indicador  en la diferenciación  entre las enfermedades benignas de la próstata y la prostatitis crónica.

El mejor desempeño de la suma de la puntuación MRSI en el diagnóstico de la prostatitis se debe principalmente a su gama más amplia, lo que permite una gradación más fina, pero también a  los hallazgos más distintivos entre la prostatitis y otros tejidos.   Sin embargo, en conjunto, tanto la las puntuaciones en el PIRADS y el PIRADS-V2 sólo son “relativamente” adecuados en la evaluación primaria de la prostatitis.

Valoración personal: En la práctica clínica se emplean varios modelos predictivos de diagnóstico y medición de la agresividad del carcinoma de próstata antes del tratamiento, en función del PSA, tacto rectal, Gleason, etc. Cada uno de los cuales tiene importantes limitaciones y algunos de ellos con muy baja sensibilidad y especificidad, la mpMRI nos permite con relativa precisión, diagnosticar, establecer progresión y estadiar un tumor prostático además de establecer su diferencia con enfermedades benignas de la próstata; el uso de un lenguaje común a través de los sistemas unificados como el PIRADS y su versión actualizada, es fundamental a la hora de enfrentarnos a un estudio radiológico de la próstata, de  allí que el artículo resulte interesante y útil.

Como punto fuerte destacaría que corrobora los hallazgos publicados previamente sobre el uso de mpMRI en el diagnóstico y su diferenciación con la prostatitis, destacando particularmente la utilidad del ADC, limitando  por otro lado la de DCE y de MRSI. Además de destacar la concordancia del sistema PIRADS y su segunda versión en el diagnóstico de la patología prostática, probablemente con el desarrollo de nuevas técnicas, secuencias y  software, la mpMRI optimice su sensibilidad y especificidad en el diagnóstico de estas entidades.

Como punto débil mencionar que no resulta novedoso a la luz de la evidencia actual, no tiene en cuenta la limitada disponibilidad de MRSI y que incurre en sesgos de selección y heterogeneidad que disminuyen la validez de los resultados.

Carolina Vargas Jiménez. R2

Hospital Clínico de Salamanca.

dianacarolinavj@gmail.com

Residente Radiodiagnóstico Hospital Clínico Universitario de Salamanca Coordinadora informática CB SERAM

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Publicado en European Journal of Radiology, Revistas
2 comments on “Diferenciación entre prostatitis y cáncer de próstata utilizando el sistema PI-RADS
  1. María Díaz dice:

    ¿El definitivo el resultado del PIRADS para alta sospecha de cáncer de próstata previo a la biopsia?

    • Heidy Sáenz Acuña dice:

      Hola María! Como todo en la medicina, nada es definitivo, el PIRADS ayuda a encontrar los pacientes con lesiones sospechosas de malignidad, pero hay que siempre confirmarlo con la anatomía patológica. Gracias por tu comentario.

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