Imagen de la enfermedad de la vía aérea pequeña

Artículo seleccionado: Imaging of Small Airways Disease. Abigail V, Berniker AV, Henry TS. Radiol Clin North Am. 2016 Nov;54(6):1165-1181.

DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.rcl.2016.05.009

Sociedad a la que pertenece: N/A

Palabras claves: Small airways diseases,  Bronchiolitis,  Centrilobular nodules,  Tree-in-bud,  Air trapping,  High-resolution computed tomography,  Constrictive bronchiolitis.

Abreviaturas y acrónimos utilizados:  TC (tomografía computarizada), RM (resonancia magnética), FPI (fibrosis pulmonar idiopática), HTP (hipertensión pulmonar), LPS (lóbulo pulmonar secundario), ETC (enfermedad del tejido conectivo), EICH (enfermedad de injerto contra el huésped).

Línea editorial del número:

La Revista bimensual Radiologic Clinics of North America nos presenta en Noviembre un número dedicado íntegramente a la patología pulmonar difusa. En él se revisan y actualizan temas tan relevantes como la FPI, las ETCs o la neumonitis por hipersensibilidad. Sobre todo me gustaría destacar dos artículos educativos: uno sobre la lesión traumática pulmonar aguda, en el que se lleva a cabo un abordaje multidisciplinar muy completo y otro sobre el diagnóstico por imagen de la hipertensión pulmonar basado fundamentalmente en la TC y la RM, cada vez más utilizadas para la identificación de la HTP y su efecto sobre la función del ventrículo derecho.

Motivos para la selección:

Entre tantos artículos de gran interés he seleccionado la revisión sobre la enfermedad pulmonar de la vía aérea pequeña o bronquiolitis, por tratarse de una patología que presenta un patrón que vemos con frecuencia en la TC de tórax. Incluye numerosas entidades y además puede ser imitada por otras patologías frecuentes que pueden llevarnos a un diagnóstico erróneo. La TC de alta resolución representa un importante papel en la detección de esta patología y junto con los datos clínicos y patológicos puede acotar el diagnóstico o sustentarlo, por lo que resulta importante que los radiólogos seamos capaces de reconocer sus patrones más comunes para realizar un correcto diagnóstico diferencial con otras patologías y facilitar su caracterización.

Resumen:

El término bronquiolitis incluye un numeroso grupo de entidades que se caracterizan por presentar inflamación o fibrosis bronquiolar. Los bronquiolos se encuentran en el centro del LPS, que representa la unidad anatómica funcional del pulmón de menor tamaño visible por técnicas de imagen. El LPS está delimitado por los septos interlobulillares que contienen tejido conectivo, venas y linfáticos encontrándose en su interior las arteriolas, linfáticos adicionales y, como hemos dicho, la  vía aérea pequeña, sólo visible cuando no es normal.

La bronquiolitis puede ser focal o difusa, aguda o crónica, idiopática o de causa conocida y según su patrón radiológico las podemos clasificar, de forma muy general,  en dos tipos fundamentales:

1.- BRONQUIOLITIS CELULAR O PROLIFERATIVA.

En ella las células inflamatorias se depositan en la pared y en la luz de los bronquiolos y los hallazgos radiológicos incluyen  la presencia de nódulos centrolobulillares con una atenuación que va desde un tenue vidrio deslustrado a una densidad de partes blandas y separados de la pleura y de las cisuras . Aunque las causas de inflamación son numerosas sólo existen tres patrones radiológicos diferenciados (nódulos centrolobulillares, árbol en brote y patrón en mosaico por atrapamiento aéreo)  que pueden solaparse.

• Bronquiolitis por aspiración: presentan patrón de árbol en brote, focal o multifocal. El patrón en árbol en brote es un tipo específico de nódulos centrolobulillares con múltiples ramas con atenuación de partes blandas. Se corresponde con secreciones bronquiales, engrosamiento parietal bronquiolar o granulomas peribronquiolares. Lo sospechamos en pacientes con patologías que conlleven un riesgo de aspiración.

• Bronquiolitis infecciosa: presentan también patrón de árbol en brote focal o multifocal.. Los pacientes presentan síntomas infecciosos, y en el caso de adultos suele tratarse de pacientes inmunodeprimidos o con bronquiectasias. La etiología puede ser viral o bacteriana, y si presentan cavitaciones, por micobacterias. En los pacientes inmunodeprimidos la causa puede ser una aspergilosis.

• Neumonitis por hipersensibilidad: con frecuencia presentan una distribución difusa y simétrica  de los nódulos. Puede haber atrapamiento aéreo y también opacidades en vidrio deslustrado. Ante estos hallazgos es necesario interrogar al paciente sobre una posible exposición a algún alérgeno.

• Bronquiolitis respiratoria: presentan una distribución bilateral y difusa con predominio en lóbulos superiores. Relacionada con el tabaquismo y sus enfermedades asociadas como  enfisema pulmonar, neumonía intersticial descamativa, o histiocitosis de Langerhans.

• Bronquiolitis folicular: los nódulos pueden ser focales, multifocales o difusos y los podemos ver con otras enfermedades intersticiales difusas en el contexto de ETC. Con frecuencia se desarrolla en pacientes con trastornos sistémicos como ETC, inmunodeficiencia común variable o VIH.

• Bronquiolitis difusa: nódulos y engrosamiento bronquial. Progresión a bronquiectasias y a atrapamiento aéreo con formación de quistes y bullas. Frecuente en asiáticos. La clínica puede ser sinusitis crónica, síntomas catarrales o disnea. Con frecuencia presentan pseudomonas aeruginosa o haemophilus influenzae en el esputo.

2.- BRONQUIOLITIS OBLITERANTE O CONSTRICTIVA.

La fibrosis bronquiolar suele manifestarse como patrón en mosaico debido al atrapamiento aéreo, también puede haber engrosamiento de las paredes bronquiales y bronquiectasias.

• Infección de la infancia: Hipertransparencia de un lóbulo o de todo el pulmón que puede ser bilateral con atrapamiento aéreo y disminución de la vascularización. Puede haber bronquiectasias. Se relaciona con infección respiratoria en la infancia con mayor frecuencia por virus como el adenovirus.

• Relacionada con el trasplante:

–  Bronquiolitis obliterante: en el contexto de rechazo en el trasplante de pulmón crónico  a       los 3 meses tras el trasplante. Se presenta con atrapamiento aéreo.

              – EICH en el trasplante de médula ósea: muestran atrapamiento aéreo.

• Enfermedad pulmonar por inhalación: veremos atrapamiento aéreo con o sin bronquiectasias. Secundario a la exposición a diferentes tóxicos.
• ETC: presencia de atrapamiento aéreo en paciente con enfermedad del tejido conectivo conocida que presenta disnea progresiva.
• Hiperplasia pulmonar difusa neuroendocrina: muestran atrapamiento aéreo, engrosamiento parietal nodular bronquial y nódulos parenquimatoso de pequeño tamaño, en mujeres de edad media  o avanzada.
• Idiopática: patrón de atrapamiento aéreo sin causa conocida, tratándose de un diagnóstico de exclusión generalmente en mujeres de edad avanzada con un curso de la enfermedad rápidamente progresivo.

Algunas patologías pueden presentar hallazgos radiológicos similares a las bronquiolitis por lo que resulta importante para el radiólogo estar alerta. Entre estas entidades se incluyen la diseminación aérea del adenocarcinoma de pulmón y causas vasculares y linfáticas de nódulos centrolobulillares. La enfermedad vascular de vaso pequeño o la opacidad en vidrio deslustrado puede causar un patrón de atenuación en mosaico e imitar la bronquiolitis obliterante.

Valoración personal:

El presente artículo reúne todas las características necesarias en un artículo de revisión de alta calidad. En él se logra abordar un tema complejo y extenso de forma práctica y concisa, permitiendo al lector tener una visión global de la materia con una primera lectura. Los cuadros resumen son una herramienta estupenda de consulta y los casos acompañados de imágenes son imprescindibles para comprender de forma óptima el texto. La relación de los aspectos radiológicos con el contexto clínico que se lleva a cabo nos ayuda a delimitar mejor las numerosas causas involucradas en tres patrones radiológicos que vemos con tanta frecuencia y que se solapan entre ellos al igual que los síntomas, realizando un ejercicio de descarte que permite un correcto enfoque del caso. Porque no podemos diagnosticar lo que no conocemos es necesario tener todas estas posibilidades diagnósticas siempre presentes con la ayuda de artículos como este.

Noelia Padrón Rodríguez.

Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa Zaragoza. R4.

npadronrodriguez@yahoo.es