¿Por qué los cirujanos de tiroides están frustrados con los radiólogos? Lecciones aprendidas de ecografías pre y postquirúrgicas

Artículo original: Kumbhar S, O’Malley R, Robinson T, Maximin S, Lalwani N, et al. Why Thyroid Surgeons Are Frustrated with Radiologists: Lessons Learned from Pre- and Postoperative US.RadioGraphics 2016; 36 (7):2141–2153

DOI: dx.doi.org/10.1148/rg.2016150250

Sociedad: Radiology Society of North America (@RSNA)

Palabras claves: differentiated thyroid cancer, US.

Abreviaturas y acrónimos usados: TC (tomografía computarizada), US (ecografía), ATA (Asociación americana de tiroides), NCCN (National comprehensive cancer network), VYI (vena yugular interna), DRC (disección radical del cuello), SRU (sociedad de radiología de ultrasonidos), PAAF (punción aspiración con aguja fina), ETA (asociación europea de tiroides)

Línea editorial: Así como comentó Javier en la revisión del mes pasado, esta publicación bimensual ha traído algunos artículos de interés, entre ellos encontramos el artículo que comenta las estrategias para aumentar la detección de cáncer de mama por medio de la tomosíntesis digital, el de los artefactos en el TC cardíaco y el de los errores en la US de tiroides. Por otro lado, hacen mucho hincapié en la elastografía en la cirrosis hepática, dejando un espacio de dos artículos para hablar sobre dicha técnica.

Motivos para la selección: Aunque la ecografía de tiroides la mayoría de los radiólogos la vemos como una técnica rápida, sencilla y fácil de realizar, tiene un poco más de importancia que la que de verdad le damos; en especial para los cirujanos que se dedican a operar el tiroides. Por lo que es más fácil para ellos planificar una cirugía con toda la información posible, que ir a ciegas a la mesa operatoria.

Resumen:

La US de tiroides es el método más sensible para detectar ganglios metastásicos, por lo que la ATA y la NCCN la recomiendan. Tradicionalmente la US de tiroides estaba siendo realizada por el radiólogo, pero cada vez más existe una tendencia para que la realice el cirujano o el médico endocrino.

Los radiólogos deben identificar todos los nódulos sospechosos en ambos lóbulos tiroideos, ya que no es igual la realización de un lobectomía que de una tiroidectomía. Por otra parte, el fallo en la valoración sobre la invasión de estructuras adyacentes tiene un efecto negativo sobre el manejo de la enfermedad, lo que puede generar a lo largo una alta incidencia de recidiva.

Uno de los datos más importantes a tener en cuenta a la hora de realizar la US de cuello, es la anatomía del cuello, donde los nódulos linfáticos se dividen en 7 niveles cervicales. El nivel cervical que más se afecta en el cáncer de tiroides es el VI, pero cuando se afectan del II al V tienen peor pronóstico. Es por esto que una estadificación adecuada depende de una adecuada US. Los hallazgos ecográficos de sospecha de ganglios metastásicos son: micro calcificaciones, degeneración quística, aumento de la vascularidad periférica, mayor ecogenicidad que la musculatura adyacente, morfología redondeada (relación del diámetro largo y el corto menor a 2) y pérdida del hilio graso.

El tipo de cirugía depende tanto del tamaño del nódulo maligno como de la presencia o ausencia de nódulos tiroideos contralaterales. La tiroidectomía total normalmente se realiza en pacientes con nódulos mayores de 4 cm, extensión extratiroidea y en metástasis locales o a distancia. Aunque también se puede realizar en pacientes con historia de radiación de cabeza y cuello o con antecedentes familiares de cáncer de tiroides. Por otra parte, la hemitiroidectomía o lobectomía se realiza en casos de nódulos menores de 4 cm, no extensión extratiroidea ni metástasis, según la última actualización de la ATA en el 2015.

A su vez la disección de los ganglios del cuello es una clave para el manejo del paciente con cáncer de tiroides, por lo que se clasifican según lo que se extirpe:

  1. Radical del cuello: involucra los ganglios ipsilaterales desde el nivel I al V, así como el nervio accesorio espinal, el músculo esternocleidomastoideo y la VYI.
  2. Radical extendida: involucra otras estructuras linfáticas y no linfáticas además de la realizada en la DRC.
  3. Radical modificada: extirpación de los ganglios del nivel I al V, con preservación de una o más estructuras no linfáticas, como la VYI.
  4. Selectiva: solo se extirpan algunos grupos ganglionares.

Dentro de la técnica ecográfica se incluye la revisión de ambos lóbulos incluyendo el istmo, la revisión del compartimiento central (nivel VI) y los laterales, así como la valoración de las estructuras vasculares y la distancia de las lesiones al esternón o a la cabeza de la clavícula. Usando el tamaño y los criterios sospechosos de malignidad, tanto la ATA como la SRU, ofrecieron unas recomendaciones para determinar qué nódulos se les debería realizar una PAAF. Los criterios ecográficos de malignidad son: más largo que ancho con bordes irregulares, microcalcificaciones, calcificaciones en anillo interrumpidas o extensión extratiroidea, y si además de estos hallazgos el nódulos es sólido e hipoecogénico tiene una alta probabilidad de que sea carcinoma papilar de tiroides.

Uno de los fallos de los radiólogos es obviar la extensión extratiroidea y el crecimiento intratorácico de la glándula por medio de la US; por lo que en casos difíciles se recomienda la realización de un TC. Aunque el mayor de los fallos es la falta de evaluación de las cadenas laterocervicales.

La US de tiroides postoperatoria puede ser particularmente un reto, ya que se pueden atentar nódulos menores de 1 cm en casi más de un tercio de los pacientes, por lo que la ETA recomienda por lo menos 3 meses antes de la realización de cualquier control.

El reporte ecográfico preoperatorio debe incluir el tamaño del nódulo en tres dimensiones, número, localización y descripción de todos los nódulos tiroideos incluyendo los nódulos contralaterales. Los ganglios deben ser evaluados y documentados bilateralmente, si se encuentra algún criterio de malignidad debe describirse y localizarse, aunque la ausencia de ganglios sospechosos también debe ser señalado en el informe.

Conclusión:

Los radiólogos juegan un papel fundamental en el estiaje de los pacientes con carcinoma diferenciado de tiroides, sin embargo la realización de la ecografía por parte de los cirujanos está aumentando por la realización inadecuada e incompleta por parte de los radiólogos, motivo por el cual debemos proveer la mayor información en el informe.

Valoración personal:

Puntos fuertes:    

  • Aunque han tocado un tema un poco álgido para los radiólogos, es la realidad actual mostrada con datos y revisiones de estudios previos donde vieron la diferencia de la realización de la US por el cirujano o por los radiólogos.
  • Dejan un modelo del informe estandarizado de la US de tiroides.

Puntos débiles:

  • Algunos datos aportados fueron con una población escasa de n:20 y de n:12.
  • Por otro lado no hablaron si la revisión que hicieron de los estudios, los resultados aportados fueron o no significativos.

 

Aurymar Fraino. R4

Hospital Clínico de Salamanca.

auryfc84@gmail.com

@auryfc
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Publicado en Radiographics, Revistas

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