Evaluación por Resonancia Magnética del tracto urinario: errores y soluciones

Artículo seleccionado: Chung A, Schieda N. et al. MRI Evaluation of the Urothelial Tract: Pitfalls and Solutions. AJR 2016; 207 (6): 108-116.

DOI: https://dx.doi.org/10.2214/AJR.16.16348

Sociedad: American Roentgen Ray Society.

Palabras clave:   gadolinium, kidney, MRI, MR urography, urinary bladder.

Abreviaturas y acrónimos utilizados:   TC (tomografía computarizada), RM (resonancia magnética) UTC (urografía por TC),  URM (urografía por RM), ADC (coeficiente de difusión aparente) ,  DWI (imagen potenciada en difusión), SPECT (tomografía computarizada de emisión monofotónica).

Línea editorial del número: para este mes, la revista nos aporta gran variedad de artículos; la técnica diagnóstica predominante es la TC. Dentro de las áreas, las más potentes, vascular e intervencionista y como viene siendo habitual en las últimas entregas, cinco artículos de temas relacionados con calidad y políticas del cuidado en salud.  Si bien la mayoría de los artículos son originales, cabe destacar que los que podrían resultar de mayor utilidad en la práctica de nuestra residencia, son dos de revisión, el sujeto a valoración y  el segundo, en el área de medicina nuclear sobre las aplicaciones de las imágenes de ventilación-perfusión pulmonar en la era del SPECT/TC.  Otros dos muy interesantes en el área de neurorradiología, uno en el que se compara la imagen en RM estructural con la funcional en la localización de la corteza motora de la mano y otro sobre los cambios tiempo-dependientes en el realce dural asociados con hipotensión intracraneal espontánea.

Motivo para la selección:  la urografía por RM es una técnica que progresivamente se ha ido extendiendo y  con la cual debemos estar familiarizados.   Como en cualquier estudio radiológico  existen gran variedad de “trampas” en la interpretación de las imágenes, situaciones que nos conducen a error en el diagnóstico, debemos saber reconocerlas, así como apropiarnos de medidas que las eviten.

Resumen:  la URM y la UTC han relevado a la urografía excretora como técnica de elección para el estudio del tracto urinario, aunque la UTC permanece como el estándar, existen varias indicaciones en las que la URM es superior, por ejemplo, la URM es más sensible en el diagnóstico de otras causas de obstrucción ureteral diferentes a la urolitiasis, en donde la UTC sigue siendo la técnica de elección.

La sensibilidad de la URM es superior en la detección de tumoraciones que condicionen obstrucción, y es comparable al UTC para el diagnóstico de los tumores uroteliales de  vejiga (91% vs. 94%), adicionalmente la URM tiene un papel en la caracterización cuantitativa del tumor, en particular el ADC puede ayudar a predecir prospectivamente el potencial proliferativo del tumor.

Error 1: la distensión insuficiente del sistema colector puede oscurecer o simular hallazgos patológicos. La distensión subóptima puede limitar la evaluación anatómica, oscureciendo un pequeño defecto de repleción,  esto es de particular importancia dada la propensión para tumores sincrónicos y metacrónicos en pacientes con carcinoma urotelial  (hasta el 50% en pacientes con lesión ureteral). El uso de diuréticos y una adecuada hidratación intravenosa  mejora la repleción del sistema colector, mejorando la obtención de las imágenes, y  proporciona además dilución del gadolinio excretado, disminuyendo así el efecto T2, siendo esto de particular relevancia en el sistema urinario sin obstrucciones.

Error 2: la peristalsis ureteral puede imitar estenosis. Incluso con adecuada hidratación y distensión del sistema, una contracción peristáltica durante el tiempo de adquisición de las imágenes puede simular un estrechamiento o estenosis, la información necesaria para distinguir una contracción de una estenosis real se puede obtener mediante imágenes secuenciales de los uréteres con RM estática, lo que permite una adquisición rápida (1-2 segundos), esto mostrará áreas de intermitencia, distensión y colapso luminal en el contexto de peristalsis normal. Signos secundarios de obstrucción, como la dilatación proximal del uréter, también puede usarse para diferenciarlas.

Error 3: artefacto de flujo con secuencias eco de espín. Estos artefactos relacionados con el flujo, suelen afectar a las secuencias turbo eco de espín, la pérdida de intensidad de señal causada por el flujo puede simular defectos de llenado, por lo que es aconsejable adquirir secuencias multiplanares,  variando el grosor de corte y los gradientes de codificación de fase. Adicionalmente las secuencias equilibradas de precesión libre en estado estacionario pueden ser útiles en este contexto porque aportan imágenes potenciadas en T1 y T2 en las que la orina y otros fluidos aparecen hiperintensos y porque utiliza gradientes equilibrados en los tres planos, por lo que es relativamente insensible a los artefactos inducidos por el flujo de orina.  

Error 4: los efectos de señal T2 pueden superponerse a la señal del T1 corto con gadolinio concentrado.  El gadolinio excretado acorta el tiempo de relajación urinario en  T1, lo que resulta en una mayor intensidad de señal.  El gadolinio se acumula rápidamente en el sistema colector por lo que podría haber una pérdida de intensidad de señal generada por los efectos  T2. La pérdida de intensidad de señal resultante puede simular defectos de llenado o ensombrecer defectos de repleción verdaderos, siendo susceptible también la secuencia DWI.

De allí la necesidad de diluir la dosis del gadolinio en orina para conseguir una pérdida de intensidad de señal secundaria al gadolinio, esta dilución se puede obtener mediante la administración de fluidos intravenosos o diuréticos, o mediante la reducción de la dosis de gadolinio de 0,1 mmol/kg a 0,01 mmol/kg.  Alternativamente el uso de Primovist o Eofvist, agentes con eliminación parcial a través del sistema biliar, puede disminuir la concentración de gadolinio dentro del sistema colector y obviar la hidratación o el uso de diuréticos.

Error 5: interpretar la hemorragia urotelial puede ser un reto. La variabilidad de intensidad de señal de la hemorragia en RM puede derivar en dificultades a la hora de interpretar los hallazgos. La hemorragia urotelial puede ser obviada al confundirla con gadolinio debido a su inherente aumento de señal en T1, en contraparte, puede simular un cálculo o una masa con señal de partes blandas en T2. Esto puede ser particularmente problemático si se tiene en cuenta que se combinan secuencias con DWI en las que la sangre puede mostrar restricción en la difusión, herramienta de especial importancia en la identificación de los tumores uroteliales.  Una revisión cuidadosa de todas las secuencias es crítica para la correcta identificación de la hemorragia urotelial, así mismo, la obtención de  imágenes con supresión grasa potenciadas en T1, obtenidas antes de la administración de contraste pueden ser particularmente útiles, debido al aumento de señal  inherente a la sangre en T1.

Error 6: las masas hiliares no son siempre carcinoma urotelial.  El carcinoma urotelial representa hasta el 12 % de los tumores renales y aproximadamente el 90 % de las neoplasias pielocaliciales, el carcinoma de células escamosas es el responsable del 10 % restante.  Los siguientes hallazgos van a favor del carcinoma urotelial: epicentro de la masa en el sistema colector, preservación de la morfología renal, extensión a la unión ureteropélvica y valores inferiores en el ADC en comparación con el carcinoma de células escamosas.

Error 7: las lesiones infiltrativas renales no son siempre carcinoma urotelial. El patrón infiltrativo corresponde al 15 % de las lesiones producidas por el carcinoma urotelial, y representan enfermedad de alto grado, en contraparte el carcinoma de células renales,  que representa el 90% de las neoplasias renales, tiene típicamente un crecimiento bien circunscrito, otras lesiones que pueden mostrar un aspecto infiltrativo son el carcinoma  del túbulo colector, el carcinoma medular  y los carcinomas de células escamosas de la pelvis. Adicionalmente, cerca de un 6% de los carcinomas de células renales pueden mostrar tener dicho patrón, existe además compromiso secundario del parénquima renal con este tipo de comportamiento, por ejemplo el linfoma y la enfermedad metastásica, particularmente provenientes del pulmón, mama y melanoma. Finalmente entidades no neoplásicas como la pielonefritis, malacoplaquia o contusiones postraumáticas, pueden simular infiltración parenquimatosa.

Error 8: no todos los engrosamientos de la vejiga son de origen neoplásico.  Existen entidades que generan cambios en la pared vesical derivadas de irritación crónica como la cistitis por radiación  y la inflamación secundaria a procesos adyacentes como por ejemplo la diverticulitis, estas en el contexto de fistulización, podrían ser diferenciadas del carcinoma urotelial debido a que en estas entidades suele preservarse las capas de la pared vesical.  La historia clínica y los hallazgos extraurinarios pueden sugerir un engrosamiento de origen benigno.

Error 9: no todas las trombosis venosas son secundarias a carcinoma de células renales.  Esta complicación es particularmente frecuente en el subtipo de células claras, sin embargo en pacientes con presentaciones atípicas, por ejemplo neoplasia infiltrativa o epicentro en el hilio renal, la posibilidad de un diagnóstico alternativo debe ser considerada.

Puntos fuertes: se trata de un artículo de revisión  fácil de digerir y con imágenes explicativas sobre los diferentes errores que se pueden cometer a la hora de interpretar una URM tanto desde el punto de vista técnico como en la interpretación de las imágenes.  Recomendado.

 

Carolina Vargas Jiménez. R2

Hospital Clínico de Salamanca.

dianacarolinavj@gmail.com

@carovj87

Residente Radiodiagnóstico Hospital Clínico Universitario de Salamanca Coordinadora informática CB SERAM

Tagged with: , , , , , ,
Publicado en American Journal of Roentgenology, Revistas

Responder

Introduce tus datos o haz clic en un icono para iniciar sesión:

Logo de WordPress.com

Estás comentando usando tu cuenta de WordPress.com. Cerrar sesión / Cambiar )

Imagen de Twitter

Estás comentando usando tu cuenta de Twitter. Cerrar sesión / Cambiar )

Foto de Facebook

Estás comentando usando tu cuenta de Facebook. Cerrar sesión / Cambiar )

Google+ photo

Estás comentando usando tu cuenta de Google+. Cerrar sesión / Cambiar )

Conectando a %s

ISSN 2341-0167

Ediciones

Introduce tu dirección de correo electrónico para seguir este Blog y recibir las notificaciones de las nuevas publicaciones en tu buzón de correo electrónico.

A %d blogueros les gusta esto: