Radioembolización de las lesiones hepáticas malignas: Trasfondo, guías de mejora en la calidad y direcciones futuras

Artículo original: Padia SA, Lewandowski RJ, Johnson GE, et al. Radioembolization of Hepatic Malignancies: Background, Quality Improvement Guidelines, and Future Directions, JVIR, 2017;Vol 28 (1):1 – 15

DOIhttp://dx.doi.org/10.1016/j.jvir.2016.09.024

Sociedad: Society of Interventional Radiology (SIR)

Palabras clave: N/A

Abreviaturas: Sociedad de Radiología Intervencionista (SIR), Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG), Alfa fetoproteína (AFP), Hepatocarcinoma (HCC), European Association for the Study of the Liver (EASL), modified Response Evaluation Criteria in Solid Tumors (mRECIST), enfermedad hepática inducida por radioembolización (REILD),

Línea editorial del número: La mayoría de artículos hacen referencia a resultados de procedimientos endovasculares/percutáneos más o menos experimentales en determinadas cohortes de pacientes. He encontrado particularmente interesante por lo atípico un estudio piloto sobre el control del dolor fantasma mediante crioablación percutánea guiada por imagen.

Motivos para la selección: Uno de los roles fundamentales del radiólogo, en el tema que atañe al artículo especialmente dentro de la sección de abdomen, es el de comentar casos con compañeros de otras especialidades (hepatólogos, cirujanos, oncólogos clínicos y radioterapéuticos…) tratando de optimizar la selección de pacientes de cara a cada una de las terapéuticas posibles. En ese sentido, resulta importante conocer las utilidades, indicaciones y contraindicaciones de los tratamientos percutáneos que los radiólogos intervencionistas pueden proporcionar a los pacientes dentro del elenco de opciones disponibles. En este artículo se analiza minuciosamente el papel de la radioembolización en lesiones hepáticas malignas, por lo que puede interesar tanto a profesionales de la radiología intervencionista como a radiólogos de otras áreas o profesionales que quieran saber más sobre lo que esta técnica puede aportar en este tipo de lesiones. Los residentes de radiología, por otra parte, deben tener una formación que les permita conocer esta técnica y sus indicaciones y contraindicaciones en su práctica diaria.

Resumen.

Introducción

Las guías de mejoras de la calidad son uno de los cuatro tipos de documento que lleva a cabo la SIR, mediante un grupo de expertos en procesos intervencionistas que forman el llamado Comité de los estándares de práctica, que seleccionan temas de interés y se encargan de llevar a cabo una búsqueda bibliográfica exhaustiva y de comprobar la evidencia existente en diferentes materias. Cuando la evidencia es débil, conflictiva o contradictoria, se exige consenso entre los miembros del comité (en este caso, al menos un 80%) y el borrador llevado a cabo sufre dos revisiones, una por parte del propio comité y la otra por parte del Comité de operaciones de la SIR.

Las terapias locorregionales tienen un rol importante en el manejo de las lesiones hepáticas malignas, siendo la ablación percutánea y las terapias transarteriales las dos herramientas empleadas por los radiólogos intervencionistas para tratar tumores hepáticos. La radioembolización con Ytrio-90 es una técnica que está siendo utilizada de manera creciente en el tratamiento de lesiones malignas hepáticas primarias y secundarias. Este artículo sirve como una guía para el empleo de esta técnica.

Lesiones hepáticas malignas

Dentro de las lesiones malignas primarias, el hepatocarcinoma ocupa un 85-90%. La radioembolización ha demostrado seguridad y eficacia, y tiene un rol aceptado en varios casos: disminuir la progresión de la enfermedad hasta el trasplante, disminuir el estadío para cumplir criterios de trasplante, controlar la enfermedad antes de la resección quirúrgica, tratar pacientes con invasión macrovascular y a pacientes con tumor en un solo segmento hepático. Además, presenta menos morbilidad que la quimioembolización, aunque no ha demostrado un aumento en la supervivencia. Con respecto al colangiocarcinoma, se piensa que puede aumentar la supervivencia a largo plazo en el intrahepático, sin tener utilidad en el hiliar o extrahepático.

El papel que juega en las lesiones malignas metastásicas, hasta ahora, ha sido mayoritariamente de “terapia de rescate” en casos resistentes a quimioembolización, demostrando mejoría de la supervivencia global. Sin embargo, recientemente se ha evaluado como terapia de primera línea para las metástasis de carcinoma colorrectal, siendo los resultados prometedores. Actualmente, se están llevando a cabo estudios prospectivos. Con respecto a otros tumores, la evidencia insta a considerar la radioembolización como terapia de adyuvancia/rescate, si bien no hay una posición firme.

Selección de pacientes y estadiaje de la enfermedad:

La selección de pacientes debe llevarse a cabo en función de parámetros clínicos (ECOG), de laboratorio y estadio radiológico de la enfermedad. La evidencia actual no permite recomendar un modelo de estadiaje del hepatocarcinoma sobre los demás, si bien suelen utilizarse los habituales (Clasificación del Clinic de Barcelona, Okuda…). Con respecto a las metástasis, la radioembolización puede emplearse en tal cantidad de tumores que no resulta práctico llevar a cabo un estadiaje basado en todos ellos.

Indicaciones y contraindicaciones:

De ser posible, la selección de terapia debe llevarse a cabo bajo consenso en un equipo multidisciplinario (hepatólogos, oncólogos médicos y radioterapeutas, cirujanos y radiólogos).

Para el hepatocarcinoma, las indicaciones se solapan con las de otros procedimientos. Lo ideal es mantener una función hepática  lo mejor posible: se miden la respuesta potencial del tumor, toxicidad esperable, grado de cirrosis, preferencia el paciente… Depende del objetivo del tratamiento y la experiencia del equipo.

Para el colangiocarcinoma intrahepático, los pacientes deberían tener enfermedad irresecable. Las metástasis extrahepáticas suponen una contraindicación relativa, y es necesario ser cauto en pacientes con obstrucción/manipulación biliar. El colangiocarcinoma hiliar/extrahepático es una contraindicación absoluta.

En cuanto a las metástasis, las indicaciones varían según la institución, siendo en general una terapia de segunda línea o empleándose como tratamiento de rescate. El ECOG debe ser 0-1 y la función hepática normal.

Las contraindicaciones absolutas son: función hepática comprometida, ECOG >2, infección hepática activa, metástasis hepáticas significativas, embarazo, la imposibilidad de administrar las microesferas de 90Y sin involucrar al intestino y una fracción de shunt pulmonar elevada que lleve a administrar de 30-Gy a los pulmones en una sola sesión de tratamiento.

Técnica: La angiografía pre-tratamiento es fundamental para mapear la anatomía vascular del hígado y poder embolizar los vasos que proveen vascularización al tumor. La técnica varía enormemente según la experiencia del equipo intervencionista, y a veces puede ser necesaria una segunda embolización. Los catéteres antirreflujo son cada vez más empleados para evitar que las partículas radioactivas reingresen a la circulación sistémica. La TC de haz cónico es ahora empleada de rutina para determinar, junto a la angiografía, el aporte vascular del tumor y sus potenciales vasos extrahepáticos.

La imagen mediante macroagregados de albúmina marcados con 99mTc  se suele emplear para evaluar la fracción de shunt pulmonar e identificar flujo que no vaya dirigido al objetivo.

Elegir el volumen hepático a embolizar (hígado entero, lobar o segmentario)  depende del estado basal del paciente, sus características clínicas, la distribución del tumor y su anatomía vascular. La infusión lobar es la aproximación más común de cara a la enfermedad multifocal. En caso de tratar todo el hígado, el empleo de inyecciones secuenciales lobares separadas de 4 a 8 semanas es lo más habitual.

La dosimetría se calcula siguiendo una serie de fórmulas estándar, que varían en función de las microesferas empleadas y son ampliamente detalladas en el artículo.

Seguimiento y estimación de resultados

La respuesta a la radioembolización debe evaluarse teniendo en cuenta hallazgos de imagen, cambios en los marcadores tumorales (especialmente útil la AFP en casos de HCC solitario, donde puede superar el valor predictivo de la imagen) y hallazgos patológicos, además del impacto clínico, que debe medirse en cambios en los niveles de energía y de dolor. Se recomiendan visitas clínicas el primer mes de tratamiento. El control de imagen es recomendado 1-3 meses tras tratamiento y en intervalos de 3 a 6 meses después.

La respuesta en imagen se ha correlacionado con la supervivencia, y los criterios EASL y mRECIST han mostrado su utilidad para dicho fin.

Efectos adversos

Los efectos adversos que siguen a la radioembolización pueden dividirse en:

  1. Efectos adversos hepáticos: fallo hepático, hipertensión portal debida a fibrosis hepática, absceso hepático, biloma intrahepático, infarto hepático y enfermedad hepática inducida por radioembolización (REILD). Estos efectos pueden sospecharse ante ascitis que aumenta, ictericia y empeoramiento de valores de laboratorio. En caso de empeoramiento clínico y de laboratorio sin progresión del tumor durante el primer mes después del tratamiento, deberemos sospechar REILD.
  2. Efectos adversos extrahepáticos: Pueden ser divididos en los que resultan de la radioembolización (por ejemplo: linfopenia) y depósito extrahepático del material inyectado (neumonitis por radiación, fibrosis pulmonar inducida por radiación, colecistitis por radiación y úlceras gastrointestinales). Suele ser necesaria una evaluación del árbol vascular ante estos efectos para mejorar la calidad de los procedimientos.
  3. Efectos adversos vasculares: Los agentes quimioterapéuticos pueden volver frágil al árbol vascular, y se ha reportado disección arterial, vasoconstricción y bajo flujo vascular. El bevacizumab ha sido más comúnmente asociado, por lo que se recomienda posponer la radioembolización al menos 4-6 semanas tras la última dosis del fármaco.
  4. Efectos adversos sistémicos: No suelen causar una morbilidad significativa. El más común es el síndrome postradioembolización: fatiga, anorexia, náusea. Es más leve que el síndrome postembolización y remite a tratamiento sintomático.

Conclusión:

La radioembolización tiene un rol establecido en el manejo de las lesiones hepáticas malignas. La investigación en curso ayudará a mejorar la tecnología y las técnicas, más indicaciones válidas y su papel exacto entre otras terapias para cáncer hepático primario y secundario.

Valoración Personal:

El artículo está redactado por un comité de expertos en la materia y es útil para los que busquen informarse sobre la utilidad de esta técnica o tengan alguna duda sobre el empleo de la misma. Es un artículo sólido, que trata de justificar con una evidencia firme cualquier afirmación que lleva a cabo, y esa es a la vez su virtud y su defecto, dado que la radioembolización no tiene unas indicaciones tan definidas como otras técnicas más ampliamente empleadas en la medicina actual y gran parte de la toma de decisiones entre diferentes técnicas o incluso en el modo de abordar la propia radioembolización depende de elementos tan sujetos a la subjetividad y a la variabilidad como la experiencia acumulada por el equipo de radiólogos intervencionistas o la opinión de un comité multidisciplinar.

Actualmente, hay mucha investigación en curso tratando de delimitar el rol de la radioembolización en metástasis hepáticas y de acotarlo en el cáncer hepático primario, pero actualmente, de acuerdo con la propia guía de mejora de la calidad, la radioembolización es, por norma, una opción, una alternativa o un rescate, pese a haber mostrado en ciertos casos mejores resultados y menores efectos adversos que la quimioembolización. Tanto los resultados como los efectos adversos son, por tanto, tomados de cohortes de pacientes muy variopintas, ya que han sido elegidos individualmente y no tienen por qué cumplir unas características homogéneas, con lo que su extrapolación resulta complicada.

En definitiva, resulta un artículo muy útil para familiarizarse con el empleo de la radioembolización y lo que podemos esperar de la misma, pero puede resultar vago en algunas de sus conclusiones porque el peso de la evidencia a día de hoy no termina de ser concluyente.

 

José Manuel Muñoz Olmedo

Hospital Universitario de La Princesa (Madrid). R1.

Joseolm91@gmail.com, 

@J_Haller
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Publicado en Journal of Vascular and Interventional Radiology, Revistas

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