Artículo original: Pinson C., Dolores M., et al. Magnetization transfer ratio for the assessment of perianal fistula activity in Crohn’s disease. Eur Radiology. 2017; 27:80-87.
DOI: https://doi.org/10.1007/s00330-016-4350-2
Sociedad: European Society of Radiology (@myESR)
Palabras clave: Crohn disease, inflammatory bowel disease, anal fistula, magnetization transfer contrast imaging, anus disease/diagnosis.
Abreviaturas y acrónimos utilizados: EC (Enfermedad de Crohn), TC (Tomografía computarizada), RM (Resonancia Magnética), TGI (tracto gastrointestinal), TM (Transferencia de magnetización), RTM (Ratio de transferencia de magnetización), IAEP (Índice de actividad de la enfermedad perianal), DWI (Diffusion-weighted imaging), T (Teslas), ROI (Region of interest), NIH (National Institute of Health).
Línea editorial: En este año, European Radiology cumple 25 años de trabajo continuado, por lo que su editorial es bastante diferente apoyándose en 25 artículos excepcionales y que demuestran el cambio tan majestuoso que ha hecho la radiología en estos años, es un mérito leerlo. De los artículos publicados este mes resalto los siguientes: Significado clínico de la neumatosis intestinal – correlación con los hallazgos en TC, tratamiento y resultado final: ya que es un signo que puede ser fatal en la mayoría de los casos y en otros puede ser un hallazgo incidental, vale la pena leerlo; un metaanálisis sobre la tasa de complicación de la biopsia de pulmón transtorácica guiada por TC, demostrando que esa tasa es baja para complicaciones graves; y el de la vigilancia con RM de las neoplasias quísticas pancreáticas comparando un protocolo corto vs habitual, concluyendo que los dos tienen iguales resultados.
Motivos para la selección: Debido a los grandes avances que hace la ciencia, la radiología se va innovando en diferentes aspectos, aplicando técnicas avanzadas para mejorar nuestro rendimiento diagnóstico. La nueva aplicación de imagen llamada Transferencia de magnetización (aunque de nueva no tiene nada ya que desde 1999 está descrita), está empezando a llenar nuestra literatura en diferentes secciones como lo son la neurorradiología y el abdomen, por lo que debemos conocer esta nueva técnica y valorar si nos sirve en nuestro trabajo diario.
Resumen: La EC es una enfermedad inflamatoria del TGI que asocia frecuentemente complicaciones perianales como fístulas o abscesos, afectando las primeras a un tercio de los pacientes con esta enfermedad, causando gran morbilidad y disminución de la calidad de vida, convirtiéndose en un reto tanto diagnóstico como terapéutico. Es por esto la importancia de valorar la actividad de la fístula para así proveer al paciente de un tratamiento adecuado. Aunque el drenaje de la misma y su valoración mediante una escala clínica (IAEP) ayudan a evaluar la actividad, no parecen ser sensibles para detectar su curación, por lo que se han empezado a utilizar otros métodos como la RM donde se pueden evaluar en función de su aspecto en las secuencias T2, DWI y T1 poscontraste. Las fístulas activas se definen siendo hiperintensas en T2 (llenas de pus y tejido de granulación) así como en DWI y con realce tras la administración de gadolinio (reflejando la actividad inflamatoria, dado por el aumento de la permeabilidad vascular). Las fístulas inactivas se presentan como hipointensas en T2 (no hay secreción y aparece el tejido cicatricial) y sin realce tras el contraste.
Aunque éste método es válido para valorar la actividad de la fístula, los investigadores querían evaluar otra secuencia como es la imagen con TM, el cual genera un contraste tisular determinado por el intercambio de magnetización de los protones unidos a macromoléculas (como por ejemplo el colágeno) con protones libres (los del agua). Por lo tanto, cuando hay un RTM alto significa que hay una gran cantidad de intercambio de magnetización entre protones que se movilizan y no, lo que implica una alta tasa de macromoléculas. Para generar esta secuencia se utilizan pulsos de radiofrecuencia de 800 a 1200 Hz, siendo el primero el más preciso para discriminar entre las lesiones activas e inactivas.
El objetivo del estudio era analizar la capacidad de la imagen TM para valorar fístulas y evaluar su contribución en la valoración de la actividad de la enfermedad.
Se incluyeron 29 pacientes con diagnóstico de EC a quienes se les realizaba una RM pélvica para valorar la fístula perianal. Se utilizó una RM de 3T y se aplicó un protocolo con secuencias potenciadas en T2, DWI, TM y T1 sin y tras administración de gadobutrol. Las imágenes fueron valoradas por 2 radiólogos que estaban cegados para los datos de la historia clínica y los hallazgos fueron evaluados mediante el método de puntaje estandarizado de la severidad de la enfermedad perianal desarrollado por Van Assche. Éste incluye los siguientes datos: Complejidad del trayecto de la fístula, extensión, localización según la clasificación de Park´s, hiperintensidad en imágenes potenciadas en T2, presencia de colecciones y compromiso de la pared rectal.
También fueron analizados el realce de las paredes de la fístula y la presencia de hiperintensidad en DWI. Las fístulas activas se definieron como aquellas que tenía una hiperintensidad tanto en T2 como en difusión y con realce tras el contraste. Luego calcularon el RTM utilizando un ROI en las imágenes recogidas con y sin saturación de radiofrecuencia y se calcularon mapas de RTM utilizando un software desarrollado por Java y el NIH.
Los resultados arrojaron un puntaje de Van Assche significativamente más bajo en pacientes con ausencia de clínica que en pacientes con sintomatología, así como un RTM significativamente más bajo en el grupo con fístula inactiva, demostrando una correlación significativa entre el RTM con el puntaje de Van Assche.
Explican que el valor bajo de RTM en las fístulas inactivas se puede deber a una menor concentración de macromoléculas en este tipo de fístulas en comparación con las activas, la cuales tendrán mayor tejido de granulación y por lo tanto mayor cantidad de macromoléculas, generando un RTM alto y que posteriormente disminuyen de forma sucesiva con el proceso de curación.
Concluyen que este tipo de imagen (TM), representa una ventaja al protocolo de RM habitual y que podría reemplazarlo, ya que se encuentra en la mayoría de equipos RM, es fácil de aplicar, tiene corto tiempo de adquisición, ausencia de contraste intravenoso (sobretodo en paciente jóvenes que requieren valoración con RM continuada por ser una enfermedad crónica) y ofrece una medida cuantitativa que puede usarse en el seguimiento. Los mismos investigadores reconocen las limitaciones del estudio que puede influir en los resultados, ya que es una cohorte pequeña, sólo se observó en la fase activa de la enfermedad y no pudieron seguir su evaluación postratamiento. Aún así, proponen esta técnica para caracterizar la evolución de la fístula bajo tratamiento y que podría ayudar a tener un impacto en el tratamiento de los pacientes con EC.
Valoración personal:
Puntos fuertes:
- Es un artículo corto, relativamente fácil de leer, explican de manera concisa el método TM por lo que la lectura resulta satisfactoria.
- Realizan un análisis estadístico adecuado y lo exponen en la revisión así como reconocen sus limitaciones.
- Aportan imágenes de las técnicas usadas lo que le da mejor comprensión al artículo.
Puntos débiles:
- No presentan una tabla con las características de los pacientes ni sus criterios de exclusión.
Heidy Sáenz Acuña. R4 Hospital Clínico de Salamanca. heidysaenz1@gmail.com @heidy_saenz
Residente MIR Radiodiagnóstico. Hospital Clínico de Salamanca.
cbseram.com 
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