Todo lo que debes saber para la optimización en la selección del manejo y sus resultados en los pacientes con ictus: revisión de las actuales reglas de oro

Artículo original: Yuh WTC et al. Revisiting Current Golden Rules in Managing Acute Ischemic Stroke: Evaluation of New Strategies to Further Improve Treatment Selection and Outcome. AJR. 2017; 208: 32-41.

DOI: http://doi.org/10.2214/AJR.16.16557

Sociedad a la que pertenece: American Roentgen Ray Society (@ARRS_Radiology )

Palabras clave: acute ischemic stroke, diffusion imaging, diffusion-perfusion mismatch, infarct core, oligemia, penumbral imaging, therapeutic window

Abreviaturas y acrónimos utilizados: ACV-IA (accidente cerebrovascular isquémico agudo), FSCr (flujo sanguíneo cerebral relativo), penumbra (tejido cerebral en riesgo de infarto), core (parénquima cerebral con infarto establecido), TTM (tiempo de tránsito medio), mismatch (discordancia), DWI (diffusion weighted imaging, imagen potenciada en difusión), PWI (perfusión weighted imaging, imagen potenciada en perfusión), CC (circulación colateral), TC (tomografía computarizada), RM (resonancia magnética), MR RESCUE (Mechanical Retrieval and Recanalization of Stroke Clots Using Embolectomy), ESCAPE (Endovascular Treatment for Small Core and Circulation Proximal Occlusion with Emphasis on Minimizing CT to Recanalization Times), ENDOSTROKE (International Multicenter Registry for Mechanical Recanalization Procedures in Acute Strokes), tPA (plasminógeno tisular activado).

Línea editorial del número: El primer número del año 2017 presenta artículos apasionantes para aquellos que nos dedicamos al Radiodiagnóstico. Es una revista de publicación mensual que se organiza según órganos y sistemas, incorporando además una sección de artículos destacados y cartas al editor. Este mes los temas especiales son el tumor fibroso solitario, con artículos dirigidos a su diagnóstico por RM; así como otro dedicado a la valoración por imagen de la respuesta en pacientes con linfoma. Del resto de secciones destaco especialmente una revisión pictórica sobre la afectación de cabeza y cuello en la sarcoidosis,  así como el artículo que voy a revisar enfocado en la importancia del manejo por imagen en la patología isquémica cerebral.

Motivos para la selección: La Neurorradiología es una sección de la Radiología que actualmente se encuentra en continuo avance. Aunque dicho así no parece del todo correcto, ¿acaso no es toda la Radiología la que avanza a pasos agigantados?

Sin embargo, desde mi punto de vista lo que hace especial a la Neurorradiología es la patología cerebral isquémica aguda, en la que la imagen es fundamental para tratar a un paciente con ictus, de vital importancia. La Neurorradiología diagnóstica e intervencionista van de la mano en la selección de tratamiento adecuado. Mi elección se debe a que me ha parecido un artículo fascinante, una gran puesta al día tanto para aquellos dedicados o que quieran especializarse en Neurorradiología así como para aquellos hospitales sin presencia de estos especialista de guardia en los que la decisión recae en el radiólogo general de presencia física en las guardias.

Resumen: El diagnóstico precoz del ACV-IA es fundamental para el tratamiento precoz de los pacientes. La selección de tratamiento necesita de pruebas de imagen que descarten la presencia de complicaciones y el manejo más adecuado que debe hacerse teniendo en cuenta tanto la clínica y su duración como las características radiológicas. Los hallazgos de TC y RM con sus distintas aplicaciones y secuencias marcarán el tratamiento e indicarán la evolución en el ACV IA.

En el artículo se revisan con detalle en primer lugar los cambios en el FSCr en el tejido isquémico, y a continuación los cambios en imagen que diferencian el parénquima cerebral hipoperfundido.

Cambios en el FSCr:

Se definen cuantitativamente los rangos normales y patológicos de FSCr:

Parénquima cerebral	FSCr
Normal	60-100 mL/100 g/min
Hipoperfusión cerebral	< 60 mL/100 g/min
Oligohemia (asintomática)	22-60 mL/100 g/min
Isquemia (sintomática)	<22 mL/100 g/min
Penumbra	10-22 mL/ 100 g/min
Core	0-10 mL/ 100 g/min

El tejido isquémico cerebral incluye el tejido en penumbra y el parénquima con core. En caso de parénquima cerebral con core, el riesgo de hemorragia es alto y la terapia de reperfusión está contraindicada.

Características de imagen del parénquima cerebral hipoperfundido: ¿existen diferencias entre oligohemia, penumbra y core?

Hallazgos de imagen distintivos del parénquima cerebral hipoperfundido: aumento del TTM, restricción de la difusión, elevación de los niveles de lactato.

Estos hallazgos se presentan tanto en el tejido oligohémico como en el infarto establecido sin cambios cuantitativos que actualmente estén establecidos. La oligohemia asintomática puede presentar estas características de imagen y afectar especialmente al TTM.

El artículo prosigue con la descripción de las reglas de oro actuales y su valor teniendo en cuenta los hallazgos descritos previamente.

Regla de oro 1: La hipoperfusión diagnosticada por imagen es indicativa de isquemia.

• No es siempre cierta.
• Realidad: la hipoperfusión puede indicar tejido oligohémico que no se encuentra en riesgo de isquemia, así como infarto establecido (core) en riesgo de hemorragia tras tratamiento de reperfusión.
• Explicación: si hablamos de tejido en penumbra sin definir el FSCr corremos el riesgo de reperfundir tejido con core.
• Solución: debemos definir el FSCr en todo parénquima cerebral hipoperfundido.

Regla de oro 2: Un TTM alterado indica parénquima cerebral isquémico.

• No es siempre cierta.

• Realidad: el parénquima cerebral en oligohemia puede presentar un TTM prolongado sin estar en riesgo de sufrir isquemia.
• Explicación: la presencia de CC puede hacer que el parénquima cerebral oligohémico tolere la isquemia pese a que los valores de TTM sean muy prolongados.
• Utilidad: en la valoración de imagen en el ACV-IA siempre debemos valorar la presencia de CC comparándola con el hemisferio contralateral sano.

Regla 3: la restricción de la señal en DWI indica infarto.

• No es siempre cierta.
• Realidad: las anomalías de la DWI pueden ser reversibles sin necesidad de realizar terapia de reperfusión cerebral.
• Explicación: se han descrito casos de normalización o reversibilidad de la restricción de la DWI en pacientes con oligohemia que no reciben tratamiento, así como en pacientes con penumbra que reciben tratamiento.
• Utilidad: la ausencia de anomalías de la DWI indican que no existe infarto que contraindique el tratamiento.

Regla 4: El mismatch entre PWI-DWI indica penumbra.

• No es siempre cierta
• Realidad: teniendo en cuenta las limitaciones cuantitativas en el TTM y la DWI de las reglas anteriores, la valoración cualitativa del mismatch también tiene limitaciones.
• Utilidad: teniendo en cuenta estas discordancias, en varias ocasiones la selección de los pacientes para el tratamiento de revascularización no es adecuada, a pesar de realizar embolectomía (MR RESCUE).

Las dos últimas reglas de oro se basan en la selección del tratamiento.

Regla 5: Hay una ventana terapéutica fija para todos pacientes.

• No es siempre cierta
• Realidad: aplicando una ventana terapéutica fija de 6 horas, quedan excluidos muchos pacientes con isquemia reversible. Sin embargo, a veces con la ventana fija se tratan pacientes que pese a estar dentro de los márgenes de tiempo, ya tienen infarto establecido, sin aportar beneficio y aumentando los riesgos de hemorragia.
• Explicación: estudios de reperfusión satisfactoria establecen que  el éxito de los resultados depende más del FSCr y del CC que del tiempo de instauración de la clínica. Estos hallazgos han sido validados en los últimos estudios ESCAPE y ENDOSTROKE. Estudios de reperfusión satisfactoria.
• Utilidad: debemos valorar el FSCr independientemente del tiempo de duración de la clínica. No debemos marcar un tiempo como límite de tratamiento sin valorar el FSCr.

Regla 6: El tiempo es cerebro.

• No es siempre cierta
• Realidad: pacientes que reciben tratamiento en poco tiempo tras los síntomas tienen mala evolución y complicación hemorrágica.
• Explicación: este axioma médico procede de los estudios con trombolisis iv (tPA), sin embargo es sólo válido siempre que no exista infarto establecido.
• Utilidad: debemos valorar la posibilidad de que exista infarto establecido independientemente del tiempo de clínica. En caso de que no exista core y solo exista penumbra, este axioma es cierto. Sin embargo en caso de que exista core, el axioma cambia a “El tiempo es sangre”.

Conclusión: De acuerdo a este artículo de revisión de las reglas de oro en el ACV-IA, podemos decir que en el ictus la imagen no se base sólo en el paradigma tiempo-cerebro. La imagen nos permite analizar muchos parámetros para la selección del tratamiento, ya no sólo descartar la ausencia de contraindicaciones como ocurría en el pasado, sino que actualmente tenemos varias opciones terapéuticas para un tratamiento individualizado, teniendo en cuenta que la ventana de tiempo no se puede aplicar sistemática ni restrictivamente, sino que es necesario valorar mucho más. Los parámetros más importantes que debemos valorar son el FSCr, la presencia de CC y la ausencia de core.  

Valoración personal: Es un artículo de revisión apasionante, recomendado para todos los interesados en este campo de la imagen. La optimización del tratamiento tiene consecuencias vitales en el paciente, por lo que este artículo te permite estar al día en su manejo.

Sin embargo, su lectura me plantea algunos interrogantes. El artículo está elaborado por radiólogos de centros destacados, EEUU y Japón, con gran disponibilidad de recursos, por lo que me plantean dudas respecto a su aplicabilidad en nuestro país. Al leerlo te das cuenta de que son siempre técnicas de imagen avanzada, más allá del TC simple y el Angio-TC, y que seguramente cuentan con Neurorradiologos ya sea de presencia física o localizados. En España, día a día, en nuestro trabajo, vemos cómo el manejo de los pacientes con ictus ha cambiado respecto hace unos años, su pronóstico ha mejorado, cada vez hay muchas más opciones. No obstante, parece que aún queda largo camino, y que si queremos optimizar el tratamiento como habla el artículo debemos disponer de más recursos de personal y de renovación tecnológica. Por el contrario, no tenemos la suerte de poder realizar estas técnicas de forma tan optimizada ya sea por recursos físicos o tecnológicos.

 

Patricia Camino Marco. R4.

Hospital General Universitario de Albacete.

patriciapascm87@gmail.com

@cornelya87