Aproximación práctica al diagnóstico por imagen de la glándula suprarrenal

Artículo seleccionado: Elsayes KM, Emad-Eldin S, Morani AC, Jensen CT. Practical Approach to Adrenal Imaging. Radiol Clin North Am. 2017 Mar;55(2):279-301.

DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.rcl.2016.10.005

Sociedad a la que pertenece: N/A

Palabras claves: Adrenal adenoma, Pheochromocytoma, adrenocortical carcinoma, computed tomography,  magnetic resonance.

Abreviaturas y acrónimos utilizados:  TC ( tomografía computarizada), RM (resonancia magnética), GS (glándula suprarrenal), MS (masa suprarrenal), UH (unidades Hounsfield).

Línea editorial del número: La edición correspondiente a los meses de marzo y abril de Radiologic Clinics of North America está dedicada al estudio del aparato genitourinario. En ella encontramos artículos de actualización en patologías frecuentes como la urolitiasis, las masas renales y las suprarrenales. También nos ofrece una revisión sobre el trauma genitourinario y el estudio de la próstata por RM mereciendo además, una especial mención el artículo dedicado a las diferentes aplicaciones de la RM ponderada en difusión en la detección y caracterización de los tumores urogenitales así como de la valoración de la respuesta al tratamiento.

Motivos para la selección: Es muy frecuente encontrar lesiones suprarrenales de forma incidental en los estudios de imagen realizados con otra finalidad. La GS puede afectarse por una gran variedad de patologías, la mayoría benignas. El diagnóstico de una MS puede ser todo un desafío pero si nos basamos tanto en las características morfológicas como en los datos fisiológicos, podemos identificar y controlar apropiadamente estas lesiones. El conocimiento de la patología suprarrenal y sus patrones más habituales es por tanto fundamental para el radiólogo y un tema imprescindible en la formación de los residentes.

Resumen: La TC es la prueba de imagen en la que con más frecuencia se detectan incidentalmente  las MS y la que más se utiliza para su caracterización mediante la utilización de un protocolo específico.

Los hallazgos morfológicos que nos permiten enfocar el diagnóstico de la MS son: la presencia lípidos intracitoplasmáticos, de células adiposas, sangre, quistes, calcificaciones, marcado realce, masa heterogénea lobulada o MS bilateral.

Los puntos clave en el diagnóstico de la MS se exponen a continuación:

El adenoma es la MS más frecuente y puede ser funcionante o no. Lo más importante en el estudio de la MS es diferenciar las lesiones adenomatosas de las no adenomatosas.

El protocolo de estudio con TC incluye una fase sin contraste, fundamental para el diagnóstico del adenoma rico en lípidos. Una atenuación < a 10UH es característica del mismo y no requiere más estudios.

En la TC con contraste presenta un realce rápido y un lavado rápido (fases a los 60 s y a los 15 min). Un porcentaje absoluto de lavado ≥ al 60% y un porcentaje relativo de lavado ≥ al 40% son altamente sensibles y específicos de adenoma pobre en lípidos.

El estudio del adenoma con RM es útil cuando nos encontramos ante una masa heterogénea o cuando existe contraindicación para el contraste yodado (alergia o insuficiencia renal). El desplazamiento químico en fase y fuera de fase es útil para diagnosticar los adenomas ricos en lípidos (lípidos intracitoplasmáticos). Es sin embargo limitada en la caracterización de los adenomas pobres en lípidos con atenuación en TC sin contraste superior a 30 UH. Algunas metástasis como las del carcinoma de células renales o las del hepatocarcinoma pueden contener lípidos intracitoplasmáticos y presentar el mismo comportamiento.

Una masa con densidad líquido es compatible con un quiste simple. Algunos quistes con valores de atenuación < 10UH pueden simular un adenoma rico en lípidos en la TC sin contraste. Sin embargo no presentarán realce tras la administración de contraste y presentarán hiperintensidad en las secuencias ponderadas en T2. La presencia de calcificaciones puede corresponder a pseudoquiste que tiende a ser heterogéneo e imitar a un carcinoma.

La metástasis es la lesión maligna más frecuente. Aunque sólo el 2% de los incidentalomas son metástasis la ratio es mucho más alta en pacientes con neoplasia conocida. Es más frecuente que sea bilateral pero si es unilateral suele ser en el lado izquierdo. Tienden a ser heterogéneas con márgenes irregulares pero las de pequeño tamaño pueden ser homogéneas y de bordes suaves. Tendrán una atenuación > 10UH en la TC basal y no muestra lavado significativo en la fase tardía. En RM muestra una señal baja en las secuencias ponderadas en T1 y señal alta en la ponderadas en T2 así como con realce heterogéneo tras la administración de contraste paramagnético. No muestran cambio de señal en la secuencias en fase y fuera de fase.

La presencia de adipocitos es sugestiva de mielolipoma. Rara vez en la hiperplasia adrenal congénita podemos ver masas bilaterales con grasa. Muy rara vez el carcinoma adrenocortical contiene células adiposas.

Lesiones con gran realce que presentan hiperintensidad en secuencias ponderada en T2 son sospechosas de feocromocitoma. En la mayoría de los casos los datos analíticos son muy útiles.

Cuando encontramos densidad sangre podemos pensar en la existencia de hemorragia suprarrenal, sin embargo, en pacientes sin riesgo de hemorragia no traumática debe descartarse  la existencia de un tumor adrenal hemorrágico para lo que se realiza RM con contraste y sustracción y/o seguimiento.

El aumento difuso del tamaño bilateral con conservación de la morfología adrenal en pacientes con hipercortisolismo (Cushing) es sugestivo de hiperplasia.

Las calcificaciones pueden verse en lesiones benignas y malignas. Cuando es curvilínea sugiere un pseudoquiste. La calcificación bilateral en la GS de tamaño normal o atrófica suele ser la secuela de una hemorragia o de una infección granulomatosa.

El diagnóstico diferencial de la MS incluye: adenoma, metástasis, tumor de colisión, mielolipoma, hemangioma, linfoma, quiste, linfangioma, feocromocitoma, neuroblastoma, ganglioneuroma, ganglioneuroblastoma, carcinoma adrenocortical, hiperplasia adrenal cortical y hemorragia.

Conclusión: los incidentalomas suprarrenales de pequeño tamaño son generalmente benignos por lo que no es necesario continuar el estudio ni realizar tratamiento. Algunos tumores como los adenomas ricos en lípidos o los mielolipomas tienen unas características específicas que permiten un diagnóstico preciso sin necesitar más estudio. Muchas lesiones indeterminadas pueden ser consideradas benignas si presentan estabilidad tras más de un año de seguimiento. Si no hay estudios previos en una lesión indeterminada puede sugerirse una evaluación al año. Cuando los hallazgos son más sospechosos, pueden ser útiles otros estudios no invasivos como la PET-TC. Finalmente, cuando las lesiones son indeterminadas debe considerarse la biopsia. La resección puede ser prudente en masas de más de 4 cm dado el riesgo de malignidad.

Valoración personal: La revista Radiologic Clinics of North America nunca defrauda y una vez más nos presenta un excelente artículo de revisión sobre una patología de gran interés. En él se lleva a cabo un exhaustivo repaso de las distintas patologías que pueden afectar a la glándula suprarrenal y sus claves diagnósticas. También realiza una descripción sobre la utilidad actual de las distintas técnicas de imagen y sobre nuevas aplicaciones en investigación para esta patología como la TC  de perfusión. Todo ello complementado con múltiples casos clínicos con imágenes ilustrativas. Es por tanto un artículo de gran interés didáctico a tener en cuenta como consulta en nuestro trabajo diario.

Noelia Padrón Rodríguez.

Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa Zaragoza. R4.

npadronrodriguez@yahoo.es
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Publicado en Radiologic Clinics of North America, Revistas

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