Artículo original: Guermazi A., Roemer F., et al. Imaging of muscle injuries in sports medicine: Sports imaging series. Radiology. 2017; 282:646-663.
DOI: https://doi.org/10.1148/radiol.2017160267
Sociedad: Radiological Society of North America (@RSNA)
Palabras clave: N/A
Abreviaturas y acrónimos utilizados: RM (Resonancia Magnética), TC (Tomografía computarizada), MHz (Megahercio), eco (ecografía), UMT (Unión Miotendinosa), DP (Densidad protónica), STIR (Short Time Inversion Recovery), DTI (Diffusion Tensor Imaging), DMCT (Dolor Muscular de Comienzo Tardío), SCEC (Síndrome Compartimental del Ejercicio Crónico).
Línea editorial: Este mes Radiology tiene bastantes artículos interesantes, a destacar en la sección de mama donde se refieren a la valoración tisular por RM del tejido tumoral y su relación con la probabilidad de supervivencia. Con respecto al tema de contrastes, publican dos artículos con respecto al gadolinio y el ácido gadoxético donde demuestran que el primero parece no depositarse en el núcleo dentado a comparación del último, lo que demuestra la seguridad de aplicar agentes basados en gadolinio. Destaco 3 artículos de la sección de abdomen, uno bastante completo sobre la RM en la enfermedad de Crohn perianal (básico para el residente), otro que estudia los signos por TC de la hernia interna posterior al bypass gástrico con Y de Roux y otro que nos ayuda a diferenciar el colangiocarcinoma intrahepático en cirrosis vs hepatoma con RM y TC.
Motivos para la selección: La patología muscular con respecto a la actividad deportiva es un mundo dentro de la radiología que poco vemos, ya que se concentra en su mayoría en la práctica privada. Me pareció ésta, una oportunidad para estudiar este tipo de lesiones.
Resumen: Las lesiones musculares representan un tercio de todas las lesiones relacionadas con el deporte convirtiéndose en responsables de una gran parte del tiempo perdido para la competición. La imagen es crucial para confirmar y evaluar estas lesiones y podría ayudar a guiar el manejo afectando directamente el pronóstico.
El principal mecanismo de daño es la tensión muscular, principalmente de los miembros inferiores, asociada a las actividades de esprint y estiramiento afectando primordialmente a los músculos isquiotibiales. Los factores que aumentan el riesgo de daño indirecto son la contracción excéntrica, músculos con fibras tipo 2, cambios repentinos en la función muscular, músculos que cruzan múltiples articulaciones (bíceps femoral, recto femoral, gastrocnemio), fallo en la absorción de fuerzas y desbalance muscular.
El trauma contundente que sucede en especial en los miembros inferiores de jugadores de fútbol, fútbol americano y rugby, es la principal causa de lesión muscular directa, generalmente asociando hematomas intramusculares.
Evaluación por eco:
Técnica: Ofrece una evaluación dinámica del músculo, es rápida, relativamente barata, fácil y permite un estudio seriado para el seguimiento de la curación. Con respecto a la técnica se utilizan transductores de alta frecuencia (10-17 MHz), pero también pueden ser necesarios de una frecuencia más baja (8-10 MHz) para la región proximal del muslo y los glúteos. Siempre se debe realizar una exploración longitudinal y transversal del área sintomática, así como efectuar maniobras dinámicas tanto de contracción activa como pasiva.
Características: Las fibras musculares se disponen en ramas hipoecoicas rodeadas por septos fibrograsos dando una configuración plumífera, rodeados por la fascia hiperecogénica y en su interior con la UMT también hiperecoica. Los hallazgos ecográficos de una lesión muscular van desde:
- Grado 1: Sin hallazgos o áreas focales o difusas mal definidas de aumento de la ecogenicidad dentro del músculo. Pueden incluir lesiones con mínima rotura focal de fibras que ocupen menos del 5% del área muscular, representada por áreas hipo o anecoicas bien definidas dentro del músculo. En esta definición no hay consenso y algunos autores consideran cualquier grado de rotura fibrilar como un grado 2.
- Grado 2: Presencia de rotura fibrilar parcial siempre menor del 100% del área muscular. Asocian hematoma intramuscular, visualizandose en las primeras 48 horas como un foco hipoecoico de bordes mal definidos. Luego de las 48-72 horas, se observa una colección líquida hipoecoica bien definida con margen ecogénico, que gradualmente aumentará llenando la cavidad de forma centrípeta.
- Grado 3: Rotura completa de la UMT con diferentes grados de retracción.
Evaluación por RM:
Técnica: Es considerada el método de referencia para evaluar morfológicamente los músculos en atletas, debido a su habilidad para visualizar los tejidos blandos con excelente contraste y proveer una alta resolución espacial y evaluación multiplanar. Confirma y evalúa la extensión y severidad de las lesiones musculares, siendo más adecuada para valorar los compartimentos profundos; generalmente se realiza con una antena de superficie para asegurar imágenes de alta resolución y también se puede asociar a un marcador cutáneo localizado en el área sintomática. Se deben incluir secuencias T2 spin echo con supresión grasa, DP y STIR. El T1 spin echo sólo será útil en la evaluación de hematomas o la extensión de la atrofia e infiltración grasa así como la formación del tejido cicatricial.
Características: La mayoría de las lesiones ocurren alrededor de la UMT visualizandose alrededor de éste edema intersticial y hemorragia, que se traduce en la RM como una alta señal difusa a lo largo de la UMT con una clásica señal en forma de pluma.
- Grado 1: Sólo presencia de edema siendo el tendón de señal normal.
- Grado 2: Presencia de hematoma alrededor de la UMT con rotura parcial de las fibras las cuales se visualizan como áreas focales bien definidas de alta señal en secuencias sensibles al líquido. El tendón puede estar engrosado con laxitud y con una rotura parcial.
- Grado 3: Ruptura completa de la UMT con un hematoma local que llena el boquete creado por el desgarro. También se refieren a las avulsiones del tendón o de la UMT de la unión al hueso.
Hay muchas clasificaciones para graduar las lesiones musculares y el actualmente presentado carece de precisión diagnóstica e información limitada para el pronóstico aunque es el más usado. Hay un consenso del 2013 sobre la clasificación y nueva terminología sobre las lesiones musculares definiendo los grados en base a la etiología de la lesión, que es poco usada actualmente.
Con respecto a las técnicas avanzadas por RM sólo se realizan en el ambiente de investigación clínica y se están explorando algunas como el T2 mapping, DTI y la elastografía.
También hay otras patologías musculares relacionadas con el deporte como el Dolor Muscular de Comienzo Tardío (DMCT, en inglés DOMS), que consiste en una lesión por uso excesivo de la actividad física, caracterizado por dolor muscular que se desarrolla horas a días luego de una actividad específica. Sus hallazgos de imagen son similares a las de las lesiones musculares siendo difícil distinguirlas con sólo la imagen. Se presentan con edema que afecta el vientre muscular y también pueden asociar líquido perifascial, sin observar roturas fibrilares ni exhibir el patrón emplumado de las lesiones por esfuerzo.
El Síndrome Compartimental del Ejercicio Crónico (SCEC, en inglés CECS), se observa en atletas con dolor crónico y recurrente inducido por el ejercicio, debido a un aumento de la presión tisular que deriva en la disminución de la perfusión y dolor isquémico. Se observa en especial en los miembros inferiores afectando los compartimentos anterior, posterior profundo, lateral y posterior superficial. El diagnóstico estándar es con la monitorización de la presión intracompartimental, aunque la imagen ayuda a hacer el diagnóstico de manera no invasiva. Se observaría un retraso y un aumento mayor de la intensidad de señal en T2 en el compartimento muscular afectado posterior al ejercicio, lo que contrasta con lo que sucede normalmente, donde hay un pico de intensidad de señal T2 durante el ejercicio que tiende normalizarse a los 15 minutos posterior a éste. También se visualiza una disminución de la perfusión tisular, traducido en una menor captación de contraste por el compartimento afecto en las secuencias con gadolinio.
Curación de las lesiones musculares:
La reparación muscular está caracterizada por 3 estadios: la inicial, fase de inflamación y destrucción, que consiste en la necrosis de las fibras musculares y la formación del hematoma; a los 2 a 3 días inicia la fase de reparación, que radica en la fagocitosis del tejido necrótico acompañado de la producción de tejido cicatrizal y activación de las células de regeneración para diferenciarse en mioblastos; la última es la fase de remodelación, en la cual las fibras regeneradas maduran, se reorganiza el tejido cicatricial y se recupera la función.
- Hallazgos por la eco: Se observará en el 50% de las lesiones grado 1, hiperecogenicidad en la lesión. En las grado 2 y 3 se visualizarán regiones hipoecoicas indicativas de líquido adyacente a las fibras musculares. Se considera curación normal cuando hay una reducción en el tamaño o resolución de la región hiperecogénica, del hematoma o de la colección líquida. Si se demuestra tejido cicatricial durante el seguimiento es de importancia ya que a mayor cicatrización, mayor riesgo de daño recurrente.
- Hallazgos por RM: Hay una disminución de la intensidad de señal en las secuencias sensibles al líquido, observando tejido cicatricial a las 6 semanas después de la lesión, el cual se visualiza como hipointensidad en T1, persistiendo así posteriormente. Cuando hay cicatrices residuales esto puede generar diagnósticos erróneos derivando a sobre o infra identificación de nuevas lesiones. Los cambios en la RM se observan aún después de la resolución clínica de los síntomas, visualizando aún edema en el 89% de las lesiones de los músculos isquiotibiales.
A la fecha, no hay evidencia fuerte que indique que el seguimiento por imagen deba realizarse de forma rutinaria en atletas con lesiones musculares. Sólo se debe realizar en dos situaciones: en las lesiones grado 2, en los cuales los síntomas persisten a pesar del manejo y rehabilitación adecuadas y en casos de sospecha clínica de nueva lesión. Éstas re-lesiones se visualizan igual que las lesiones agudas pero en una localización diferente.
Complicaciones:
- Hernias musculares: Son resultado de un trauma directo sobre el músculo, el cual protruye a través de un pequeño defecto fascial. Ocurre con mayor frecuencia en el músculo tibial anterior. En la eco, se visualiza tejido muscular normal extendiéndose por el defecto fascial y se vuelve más evidente con la contracción.
- Miositis osificante traumática: Es una proliferación no neoplásica de hueso y cartílago dentro del músculo en un sitio de trauma previo. Afecta más frecuentemente el muslo y el brazo y en especial las regiones proximales de las extremidades. Su hallazgo característico es el patrón de calcificación periférico, el cual lo convierte en una lesión que no debe biopsiarse.
Predicción para volver al deporte:
Estudios recientes confirmaron que el valor de la RM y la eco para predecir el regreso al deporte es insignificante y suman poco a la historia y examen clínico del paciente.
Riesgo de de una nueva lesión:
Generalmente, las nuevas lesiones son más severas que la lesión inicial y están asociadas a una ausencia larga del deporte, pero no hay evidencia que apoye el uso de la RM para identificar atletas con aumento del riesgo de una re-lesión seguido de un daño agudo de los músculos isquiotibiales.
Valoración personal:
Puntos fuertes:
- Explica de forma entendible las diferentes lesiones musculares, sus hallazgos de imagen y hacen agradable la lectura.
Puntos débiles:
- Aunque tiene imágenes que hacen accesible el artículo, hubiera sido ideal tener más ejemplos de lo tratado.
- Tienen dos videos online para visualizar la ecografía dinámica en la evaluación muscular, pero cargan de forma lenta y tienen información equívoca enmarcada.
Heidy Sáenz Acuña. R4 Hospital Clínico de Salamanca. heidysaenz1@gmail.com @heidy_saenz
Residente MIR Radiodiagnóstico. Hospital Clínico de Salamanca.
cbseram.com 
Deja una respuesta