Lesiones multifocales óseas y de la médula ósea en niños – Hallazgos en RM

Artículo original: Raissaki M, Demetriu S, Spanakis K, Skiadas C, Katzilakis N, Velivassakis E,et al. Multifocal Bone and Bone Marrow Lesions in Children – MR Findings. Pediatr Radiol 2017 47: 342-360.

DOI:http://dx.doi.org/10.1007/s00247-016-3737-1

Sociedad: European Society of Pediatric Radiology, Society for Pediatric Radiology,  Asian and Oceanic Society for Pediatric Radiology, Latin American Society of Pediatric Radiology.

Palabras clave: Bone, bone marrow, children, developmental disease, magnetic resonance imaging, multifocal, neoplasms, polyostotic.

Abreviaturas y acrónimos utilizados : RM (resonancia magnética), STIR ( short tau inversion recovery), G-CSF (factor estimulador de colonia granulocito-macrófagos) TSE (turbo spin eco)

Línea editorial del número: Pediatric Radiology abarca temas actuales de pediatría mediante revisiones y artículos originales. En este mes hay pocos artículos de revisión estando más enfocados hacia trabajos originales y en mayor número hacia el abdomen. Entre ellos hay dos acerca del apéndice, el primero acerca de la valoración tomográfica de la posición del apéndice con respecto al ombligo y el segundo en relación a la columna lumbar, ambos dirigidos a disminuir la dosis de radiación empleada. El tercero está dedicado a la descripción de la anatomía del colon mediante enema contrastado.

Motivos para la selección: De los artículos presentados por la revista este mes de marzo he decidido optar por esta revisión con imágenes sobre la médula ósea en pediatría ya que considero un tema tanto difícil de evaluar como útil en la práctica diaria, este artículo que abarca aspectos claves en RM me pareció ideal.

Resumen: La alteración multifocal de la señal del hueso y la médula ósea en niños puede ser debido  a  diversas patologías siendo para muchas de ellas la RM una técnica fundamental que puede contribuir, asociada a  la información clínica, a  dar un claro diagnóstico diferencial. Apesar de esto la interpretación de las alteraciones de la señal medular es difícil debido a la mayor cantidad de médula ósea roja presente en el esqueleto de los niños.  El conocimiento del patrón de conversión normal de la médula ósea es clave para identificar el espectro de lesiones multifocales.

Al nacer la médula ósea es roja y 100 % celular y va cambiando su composición con el crecimiento siendo en el adulto  40% agua, 40% grasa y 20% proteínas. Este proceso de conversión comienza de diáfisis a metáfisis, de distal a proximal y de central a periférico  de forma bilateral y simétrica.  La señal por RM es determinada por el porcentaje de grasa presente en ella (médula amarilla).

La médula roja da una señal similar al músculo, siendo intermedia en T1 y T2 al nacer. Su señal cae más pronunciadamente en secuencias de fase opuesta, tiene débil realce tras gadolinio y posee mayor coeficiente de difusión comparada con la médula amarilla. En la niñez su señal se vuelve discretamente mayor que la del músculo en secuencia T1 y mayor a la señal de este en T2 y STIR.  

La médula amarilla se comporta en RM como la grasa subcutánea siendo hiperintensa en T1 y T2 e hipointensa en STIR.

Como regla de oro las vértebras de un niño mayor de 1 año siempre deben ser de señal igual ó mayor a la del disco vertebral adyacente ó cartílago hialino.

Adicionalmente se debe tener en cuenta los antecedentes del paciente pues existe un proceso llamado reconversión de la médula ósea en el cual la médula ósea amarilla se puede reconvertir a médula ósea roja haciendo difícil la interpretación de las imágenes. Entre las causas de este proceso normal se encuentran principalmente los estados que demandan alta hematopoyesis como las anemias hemolíticas crónicas, aumento de la demanda de oxígeno por altitud, cardiopatías cianosantes y más raras como la actividad física intensa y en pacientes con menorragias.

Otro punto clave en la evaluación de los antecedentes concierne a aquellos pacientes que reciben tratamiento con factores de crecimiento hematopoyéticos (G-CSF ó eritropoyetina) pues la reconversión en ellos puede simular alteración multifocal medular o de aspecto metastásico en la RM.

En cuanto a la técnica para realizar los estudios se recomiendan las secuencias STIR y T1W como fundamentales para una RM de cuerpo entero acompañadas de otras como TSE-T2W con saturación grasa todas ellas en cortes coronales y sagitales. El corte axial no se recomienda rutinariamente pues el tiempo de adquisición es largo. Otras secuencias como Dixon pueden ser útiles para ver la caída de señal normal de la médula roja y diferenciarla de otras lesiones.

En cuanto al diagnóstico diferencial, el abanico de opciones comprende las patologías que  observamos en la siguiente tabla:  

Procesos Malignos Condiciones benignas  y alteraciones clonales Inflamatorias e

 Infecciosas

Metástasis Histiocitosis de células de Langerhans Osteomielitis  multifocal
Linfoma Osteocondroma múltiple hereditario Osteomielitis crónica multifocal recurrente
Linfoma óseo primario Encondromatosis múltiple Trauma
Osteosarcoma multifocal Displasia fibrosa poliostótica Fractura / reacción  de estrés múltiple
Sarcoma de Ewing multifocal Isquemia

En conclusión, este interesante artículo destaca ante todo la interpretación de imágenes correlacionando siempre con:  la edad, que nos puede orientar hacia algunos grupos de patologías los  estudios radiográficos previos en los que algunas entidades tienen un patrón característico, la localización dentro del hueso como en las metástasis e infecciones que prefieren las metáfisis al ser mayormente vascularizadas, el patrón de  agresividad y antecedentes de radioterapia o fisioterapia que puedan relacionarse con fracturas, trauma o malignidad.

Valoración Personal:

En mi opinión es un artículo muy completo pues no solo abarca conceptos claves en fisiopatología sino también en cuanto a técnica de RM además de un amplio diagnóstico diferencial qu a su vez es inteligentemente resumido en puntos clave. Asimismo los autores presentan variedad de ejemplos con imágenes y esquemas que lo hacen claro y ameno.  

 

Ana María García Correa

Hospital Universitari Sagrat Cor – R3 Barcelona – España

garciacorrea.anam@gmail.com

Radiología Hospital Universitari Sagrat Cor - Barcelona Hospital Clínic- Barcelona

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Publicado en Pediatric Radiology, Revistas

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