Úlceras carótidas ateroscleróticas: revisión de imagen

Título original: Rafailidis V, Chryssogonidis I, Tegos T, Kouskouras K, Charitani-Kouridou A. Imaging of the ulcerated carotid atherosclerotic plaque: a review of the literature. Insights Imaging 2017; 8: 213-225

DOI: http://dx.doi.org//10.1007/s13244-017-0543-8

Sociedad a la que pertenece: European Society of Radiology (@myESR)

Palabras clave: Carotid atherosclerosis, carotid ulcer, ultrasound imaging, CT angiography, MRI angiography

Abreviaturas y acrónimos utilizados: US (ecografía), TCMD (Tomografía Computarizada Multidetector), ASD (angiografía de sustracción digital), RM (Resonancia Magnética), CEUS (ecografía con contraste), ESR (European Society of Radiology), MPR (Reconstrucción multiplanar), MIP (Proyección de máxima intensidad), VR (Renderización de volúmenes), UH (Unidades de Hounsfield), TOF (Time of Flight).

Línea editorial del número: Insights into Imaging es una de las revistas de la ESR de libre acceso. Su contenido basado en múltiples guías, recomendaciones y revisiones de imagen, la hacen muy útil para residentes y todos aquellos que quieran revisar un tema concreto de forma actualizada. Su publicación es bimensual, ofreciéndonos en este número interesantes revisiones de imagen: una de ellas del hipocampo titulada “Inolvidable” en la que trata su anatomía y distinta patología; en abdomen, una  revisión de la adenomiomatosis vesicular; y otras de patología torácica, destacando la valoración por Cardio-RM de la hipertrofia ventricular, así como otro de la patología de vía aérea central.

Motivos para la selección: Cuando lees esta revista resulta difícil decidirse por un tema en concreto. Todos sus artículos son exhaustivos y actualizadas revisiones de imagen. Sin embargo, he seleccionado el que más mortalidad conlleva, como son las úlceras carótidas ateroscleróticas. Al tratarse de mi última revisión del club he leído de forma pormenorizada cada artículo, considerando este el que más puede ayudar al radiólogo en su aprendizaje,ya que responde a preguntas como: ¿qué técnica de imagen es la más adecuada? ¿qué importancia tienen nuestros hallazgos de imagen? ¿cómo pueden repercutir en el paciente? Considerando la morbimortalidad ocasionada por los accidentes cerebrovasculares, su prevención es fundamental, siendo esencial la actualización en técnicas de imagen diagnósticas.

Resumen:

La enfermedad carotídea aterosclerótica es un importante problema de salud por sus consecuencias en la enfermedad isquémica cerebrovascular, la cuál es la principal causa de morbimortalidad adquirida en los países desarrollados. Su diagnóstico se basa en la imagen, siendo fundamental cuantificar el grado de estenosis. Sin embargo, también es necesario hacer una valoración cualitativa de las características de la placa, debido a su repercusión pronóstica. En este artículo se realiza una revisión de la literatura del diagnóstico por imagen de las ulceraciones carótidas.

El término placa vulnerable se utiliza para aquella que por su composición y grado de estenosis ocasiona o puede causar síntomas neurológicos.

La morfología de superficie es uno de los factores que condicionan el riesgo embólico de la misma y su vulnerabilidad, clasificándose en superficie suave, irregular y ulcerada. La presencia de ulceraciones es una característica de vulnerabilidad. Por US, se considera ulceración cuando hay evidencia de una cavidad en su superficie intimal independientemente del tamaño; en TCMD cuando mide al menos 1 mm y se visualiza en dos cortes; en CEUS es la cavidad de al menos 1×1 mm o 1 mm3 si 3D.

Morfología de las ulceraciones: se caracterizan por la presencia de un cuello y una base.

Clasificación de las ulceraciones carotídeas: en el artículo se emplean múltiples dibujos que sirven para mostrar las distintas clasificaciones.

–       Según su localización respecto a la estenosis: proximal, distal o en el sitio de la estenosis.

–       Según su morfología:

o   Tipo I: perpendicular a las paredes del vaso o aquella cuyas paredes convergen en un punto.

o   Tipo II: morfología de seta o úlcera sin cuello visible

o   Tipo III: úlcera con cuello proximal que apunta paralelo a la dirección del flujo, es decir cranealmente.

o   Tipo IV: úlcera con cuello distal y cuyo flujo se dirige distal a la dirección normal.

–     Según su  morfología y relación con el flujo sanguíneo con técnica Doppler: grados Ia a IV, de menor a mayor vulnerabilidad

–       Según su morfología con técnica Doppler: forma de V, forma de cubo

Composición de las placas ateroscleróticas: las ulceraciones carotídeas se asocian a superficie irregular, alto componente lipídico y menor componente fibrótico. Según las últimas investigaciones de imagen por US y TCMD, son más frecuentes las ulceraciones de las placas lipídicas, siendo menos frecuente en las fibrosas y raro en las cálcicas. La presencia de úlceras visualizadas en TCMD se asocian a mayor riesgo de hemorragia intraplaca.

Evolución de las placas ateroscleróticas: responde a la pregunta de si es posible que las úlceras carótidas se curen. La curación es posible cuando se desarrolla una nueva capa fibrosa que envuelve la cavidad ulcerada. Según los estudios por TCMD con seguimiento a los dos años del diagnóstico, un 88% permanecen estables, un 8% evolucionan a irregulares, mientras que un 4% cambiaron a bordes suaves. Cuando se detectaron ulceraciones, un 67% permanecieron estables, mientras que algunas de ellas regresaron y una de ellas progresó.

Técnicas diagnósticas de las placas carotídeas:

– Ecografía: es la técnica de imagen inicial, tiene una sensibilidad baja del 37% y especificidad del 91% (los nuevos equipos pueden alcanzar una sensibilidad del 93% y una especificidad todavía baja, de un 60%) comparándola con la histología. Sus limitaciones son la sombra ocasionada por las placas cálcicas que pueden ocultar ulceraciones, así como el diagnóstico de falsos positivos por la presencia de artefacto en espejo.

– Ecografía con contraste: según los estudios actuales, mejores resultados que la US en la detección de úlceras.

– TC: gracias a su resolución espacial y a las técnicas postproceso (MPR, MIP, VR), es superior a la US, con una sensibilidad de un 93% y una especificidad de un 98%. La TCMD además permite diferenciar entre calcio y úlceras, así cuando se visualiza material hiperdenso fuera de la luz del vaso debemos utilizar una ventana de partes blandas en fase sin contraste, y en caso de que la densidad fuera >600 UH se tratará de calcio, mientras que si la densidad es menor es una úlcera.

– RM: con tasas de sensibilidad de un 80% y especificidad de un 82.3 % es una técnica adecuada para el diagnóstico de úlceras. Especialmente para el diagnóstico de la composición de la placa gracias a la gran densidad de contraste de esta técnica. Es preferible emplear angio-RM con contraste a la técnica TOF, ya que ésta última es menos exacta para definir con la orientación y el punto de máxima estenosis.

Conclusión:

Debido a la morbimortalidad asociada a los accidentes isquémicos cerebrales es fundamental el diagnóstico de ateromatosis carotídea.

El diagnóstico de las placas carotídeas ateroscleróticas se basa en la imagen, con la US como técnica de imagen inicial, y la TCMD como técnica con mejor tasa de sensibilidad y especificidad que actualmente junto con la RM sustituyen a la ASD, como técnicas no invasivas.

Valoración personal:

En mi opinión el artículo revisado posee un gran valor educativo, más allá de la descripción de las técnicas de imagen y los grados de estenosis que estamos habituados a utilizar, nos describe otros aspectos cualitativos que debemos evaluar. Una vez más los avances radiológicos se comparan con la histología, con alta correlación en la TC y RM, demostrando cómo las técnicas postproceso van más allá de valoraciones numéricas, aportando información acerca de la composición tisular y patogenia. Las técnicas de imagen avanzan y una vez más demuestran la importancia pronóstica y terapéutica que tiene saber de qué está compuesto un tejido mucho más allá de su tamaño y valoración bidimensional. El artículo además tiene múltiples imágenes y tablas que facilitan la lectura y su comprensión.

Patricia Camino Marco. R4
Complejo Hospitalario Universitario de Albacete
patriciapascm87@gmail.com
@cornelya87