Diagnóstico diferencial del abuso infantil

Artículo original: Christian CW, States LJ. Medical Mimics of Child Abuse. AJR. 2017; 208: 982-990.

Sociedad a la que pertenece: American Roentgen Ray Society (@ARRS_Radiology)

DOI: http://dx.doi.org/10.2214/AJR.16.17450

Palabras clave: child abuse, child abuse mimics, physical abuse, sexual abuse

Abreviaturas y acrónimos utilizados: SNC (sistema nervioso central), TCE (traumatismo cráneo-encefálico), RM (resonancia magnética), TC (tomografía computarizada), SED (síndrome de Ehlers-Danlos), OI (osteogénesis imperfecta), HSD (hematoma subdural), HICE (hemorragia intracraneal espontánea), LCR (líquido céfalo-raquídeo), NMDA (N-metil-D-aspartato).

Línea editorial del número: este número del AJR presenta, como es costumbre, numerosos artículos de carácter generalista, que cubren la mayor parte de las subespecialidades de la radiología. Además, se realiza un pequeño monográfico sobre radiología pediátrica, dedicando a la misma tanto su editorial como cuatro artículos, entre los que se incluyen tanto el seleccionado como otros que tratan sobre el manejo de las lesiones óseas incidentales, las lesiones del SNC por TCE, y el estudio de la vía aérea de gran calibre mediante RM. Entre el resto de manuscritos me llamó la atención una revisión sobre las manifestaciones clínicas y por imagen de las eosinofilias pulmonares. Asimismo, entre la gran cantidad de artículos de investigación destaca el que analiza las dosis efectivas de radiación entre sujetos sometidos a TC de tórax en el programa de cribado de cáncer de pulmón estadounidense, así como el que estudia la utilidad de las secuencias de difusión y de tensor de difusión para distinguir entre lesiones benignas y malignas en cabeza y cuello.

Motivos para la selección: por un lado, la coincidencia de este pequeño monográfico sobre radiología pediátrica con mi rotación en la subespecialidad, lo cual me ha ayudado a estudiarme el tema no sólo del diagnóstico diferencial, sino del traumatismo infantil no accidental en su totalidad, así como de sus manifestaciones radiológicas. Por otro lado, la importancia del tema desde el punto de vista médico-legal, ya que el maltrato infantil es una de las situaciones en las que el radiólogo es, en gran parte de las ocasiones, el que “enciende la chispa” de la sospecha, a raíz de la cual se tendrán que realizar las investigaciones pertinentes para descartarlo o confirmarlo. Este motivo hace importante que se tenga conocimiento no sólo de de las manifestaciones radiológicas típicas del maltrato, sino también de sus posibles diagnósticos diferenciales o entidades simuladoras.

Resumen: el  abuso infantil, diferenciado a grandes rasgos entre abuso físico o traumatismo no accidental, y abuso sexual, tiene importantes consecuencias a corto y a largo plazo, en especial para la víctima, pero también para la familia, sobre todo en los casos en los que finalmente se descarta. El radiólogo ha de tener presente la prevalencia de estas situaciones y actuar en consecuencia. Sin embargo, es importante tener en cuenta que las típicas manifestaciones del abuso infantil no son patognomónicas del mismo, sino que existen multitud de entidades que la pueden simular, y que hay que incluir en el diagnóstico diferencial. Para ello es vital tener un conocimiento profundo de las patologías que pueden simular el maltrato físico, así como de la epidemiología y mecanismos de producción de la lesión a estudio. También hay que reconocer que hay espacio para el error humano y para el sesgo social, e intentar llevar a cabo una sistemática de estudio para evitarlos siempre que sea posible.

El artículo divide el abuso infantil en dos grandes grupos: abuso físico y abuso sexual. En la revisión se sigue el mismo esquema.

Diagnóstico diferencial del abuso físico. Incluye las tres lesiones típicas o características del abuso físico: las lesiones cutáneas, las fracturas, y el TCE, que generalmente asocia hematoma subdural.

1. 1. Lesiones cutáneas
      1. Por traumatismo accidental: si bien los “morados” son lesiones típicas de los niños, su frecuencia aumenta exponencialmente tras el inicio de la deambulación, siendo raros antes de la misma.
      2. Por alteraciones de la coagulación: probablemente este conjunto de patologías sea de las que más quebraderos de cabeza condicione a la hora de establecer diagnósticos diferenciales con el maltrato, ya que en muchas ocasiones es imposible distinguir los hematomas por maltrato de los secundarios a estas enfermedades, basándonos únicamente en la clínica. Las coagulopatías más frecuentes a este respecto son la hemofilia y la enfermedad de Von Willebrand, y es recomendable descartarlas antes de establecer un diagnóstico firme de abuso infantil.
      3. Por alteraciones del colágeno: pueden ser adquiridas (déficit de vitamina C, por ejemplo), o congénitas. Entre estas últimas destacan el SED y la OI. El SED es una colagenopatía que generalmente se presenta a edades más tardías, pero que en ocasiones se adelanta y debuta en escolares con alteraciones cutáneas. El SED per se no se asocia a fracturas, sin embargo recientemente se ha descrito una combinación de SED y OI que sí que puede presentarlas.
   2. Fracturas
      1. Por alteraciones del colágeno: si bien existen numerosas patologías a incluir, la más importante por su frecuencia es la OI, cuyo espectro de presentación clínica es muy variable. En casos de sospecha de abuso infantil, y aún a espera de consenso en las guías internacionales, se recomienda realizar análisis genético de las alteraciones más prevalentes (COL1A1, COL1A2, IFITM5). En el caso de resultar negativos y no existir otros estigmas clínicos de OI, se puede afirmar con cierta seguridad un origen no accidental de las fracturas.
      2. Enfermedad de Caffey: se trata de una rara enfermedad autolimitada de base inflamatoria de estructuras óseas y partes blandas, que suele presentarse en los primeros meses de vida y se caracteriza por  fiebre, irritabilidad, dolor, inflamación de partes blandas adyacentes al hueso afecto, y elevación de la fosfatasa alcalina. De manera característica, aunque no exclusiva ni invariable, se afecta la mandíbula.
      3. Traumatismo obstétrico: los huesos más afectados por trauma obstétrico son la clavícula y los del cráneo, sin embargo también pueden verse afectados los arcos costales (una de las lesiones clave en el traumatismo no accidental). El dato más importante para realizar el diagnóstico diferencial es que el traumatismo obstétrico ha de estar en fase de curación a los 10 días del parto, inicialmente mediante la formación de hueso subperióstico, seguido del callo de fractura.
      4. Osteopatía de la prematuridad: su origen es multifactorial y es causa de fracturas aproximadamente en un 2% de los prematuros, aumentando el riesgo de las mismas a menor edad gestacional y menor peso al nacer. Puesto que la forma de presentación suele ser la de fracturas costales y diafisarias múltiples, distinguirlas del traumatismo no accidental es complicado, especialmente si las mismas ocurren tras el alta del lactante.
      5. Raquitismo: se trata de una osteomalacia y disminución de la calcificación endocondral secundaria a un déficit de vitamina  D. Los hallazgos radiológicos y analíticos del raquitismo son característicos, lo cual sumado al hecho de que el patrón de las fracturas no es el típico de las asociadas al maltrato, hacen sencillo el diagnóstico diferencial.
      6. Síndrome de Job: también conocido como síndrome de hiper-IgE, es una enfermedad poco frecuente que se presenta en lactantes con eczema neonatal, neumonías y abscesos estafilocócicos recurrentes y aumento de la IgE sérica. Desde el punto de vista óseo, asocia fracturas de huesos largos, costillas, plasticidad craneal, craneosinostosis, y retraso del cierre de las fontanelas. Es una entidad a tener en cuenta en lactantes con fracturas puesto que en numerosas ocasiones la clínica, sobre todo al inicio, es leve y se puede pasar por alto.

• TCE

1. 1. HSD: el HSD secundario a TCE constituye una de las lesiones distintivas del abuso infantil, junto a las fracturas metafisarias y de arcos costales posteriores. Por esta razón hay que considerar el traumatismo no accidental como la primera opción ante estos casos, a menos que el mecanismo y la epidemiología de la fractura sugiera otra causa.
   2. HICE: secundaria a una extensa lista de trastornos de la coagulación, tanto congénitos como adquiridos, entre los que se puede destacar:
      1. Hemofilia: incrementa el riesgo de HICE hasta en 50 veces. Generalmente la hemorragia aparece durante el primer mes y es secundaria al mecanismo de parto.
      2. Enfermedad de Von Willebrand: si bien es una coagulopatía relativamente frecuente, la incidencia de HICE es baja, casi despreciable.
      3. Déficit de vitamina K: existen múltiples causas, entre las que destacan las enfermedades hepáticas, que pueden condicionar un trastorno del metabolismo de la vitamina K (la atresia de vías biliares puede debutar con HICE), así como la malabsorción de grasas.
   3. Ensanchamiento benigno de espacios subaracnoideos: alteración transitoria de la reabsorción del LCR que condiciona macrocefalia. El ensanchamiento suele ser pequeño y asintomático, pero hasta en un 33% de los casos en los que da síntomas está asociado a abuso, por lo que requiere un estudio pormenorizado del caso. Es importante no confundirlo con una hidrocefalia obstructiva secundaria a hemorragia extra-axial, lo cual es mucho más indicativo aún de maltrato.

Diagnóstico diferencial del abuso sexual: incluyen las alteraciones dermatológicas de la región genital y anal así como el diagnóstico diferencial del comportamiento hipersexual típico del niño abusado entre los que se menciona la encefalitis anti receptor de NMDA y el síndrome de Klüver Bucy, caracterizado por una agnosia visual, hiperoralidad, hipermetamorfosis, placidez, e hipersexualidad, y que obliga a descartar lesiones en el lóbulo temporal.

Conclusión.

Desgraciadamente, el abuso infantil es un diagnóstico más frecuente de lo deseable y en la gran mayoría de las ocasiones, sobre todo en menores de 3 años, las lesiones encontradas que sugieren traumatismo no accidental, van a confirmar las peores sospechas. Sin embargo, es importante conocer adecuadamente los mecanismos y los diagnósticos diferenciales de las diferentes lesiones, prestando especial atención a las alteraciones de la coagulación y  a la osteopatía de la prematuridad, puesto que son las dos entidades que mayor dificultad representarán para el radiólogo para su correcta caracterización. Por último, no olvidar nunca que puede existir “un paraguas y una gabardina”, ya que la presencia de una enfermedad de base no excluye en ningún caso el traumatismo no accidental.

 Valoración Personal:

Si bien a priori el manuscrito promete, más aún tratándose de una publicación tan completa como el AJR, lo cierto es que al final no pasa de ser un anuncio de interés público que constituye un “aviso a navegantes” para el radiólogo. Más que elaborar un artículo útil del que puedas sacar aprendizaje real, los autores se han limitado a agrupar una extensa cantidad de información anecdótica que, en la mayor parte de los casos no se apoya con bibliografía suficiente al respecto, probablemente por ausencia de ella. Como puntos positivos, creo que al incluir un contenido tan heterogéneo, te motiva a profundizar por tu parte sobre los diferentes cuadros, algunos de los cuales eran desconocidos para mi. Otro punto curioso que le encuentro al artículo es su paso, aunque breve, por las consecuencias psiquiátricas del abuso sexual.

Daniel Eiroa. R3.
Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria.
contrasteyodado@gmail.com
@eiroamd