Artículo original: Huber T, Haskal Z. The role of Interventional Radiologists in the use of Extracorporeal Membranous Oxygenation in the catheter-directed treatment of pulmonary embolism. J Vasc Interv Radiology 2017; 28:945-948.
DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.jvir.2016.09.024
Sociedad: Society of Interventional Radiology (SIR)
Palabras clave: N/A
Abreviaturas: JVIR (Journal of Vascular and Interventional Radiology), ECMO (membrana de oxigenación extracorpórea), EP (embolismo pulmonar), ISEP (Índice de severidad del embolismo pulmonar), TDC (terapia directa con catéter), TC (tomografía computarizada).
Línea editorial del número: El número de este mes del JVIR contiene multitud de artículos interesantes, desde estudios de investigación originales, revisiones y artículos breves como el que nos ocupa.
Motivos para la selección: Elegí este artículo breve porque el tromboembolismo pulmonar es una patología muy frecuente en nuestra práctica clínica y estar familiarizado con procedimientos como la ECMO, incluyéndose como parte de la terapia de tratamiento, constituye una herramienta muy útil en el manejo de aquellos pacientes con embolismos pulmonares masivos y submasivos que pueden presentar inestabilidad hemodinámica en cualquier momento.
Resumen:
La embolia pulmonar es una causa común de mortalidad cardiovascular, estando la ECMO reservada para aquellos pacientes críticos o con inestabilidad hemodinámica, siendo iniciada a menudo después de un infarto cardíaco.
La ECMO ha demostrado ser efectiva junto a la TDC, describiéndose su uso de forma prequirúrgico, intraquirúrgico y postquirúrgico.
En el presente trabajo se estudian dos casos en los que se ha utilizado la ECMO por parte de los radiólogos intervencionistas como parte del tratamiento del EP:
El primero de los pacientes que se presentan es una mujer de 75 años de edad que acude al Servicio de Urgencias tres semanas después de una cirugía de fusión lumbar. Mediante TC se demuestra un émbolo oclusivo en la arteria principal derecha, ramas lobares superior izquierda e inferiores y en el tabique interventricular. Se indicó TDC en su caso: se realizó la aspiración y la trombectomía con un discreto efecto sobre el trombo mientras que la hipotensión se incrementaba gradualmente hasta llegar a 77/52 mmHg, lo que llevó a un paro respiratorio, por lo que se inició la respiración mecánica y las maniobras de resucitación.
Frente a esta situación se decidió contactar con el equipo perfusionista de ECMO, que establecieron el circuito tras la cateterización de la femoral común derecha con una cánula de 24F. La presión y la oxigenación se estabilizaron. Se continuó con el procedimiento y se dejaron dos stents en la arteria lobar infero-izquierda y en la arteria interlobar derecha. Sus presiones pulmonares y sistémicas se normalizaron y el ECMO se continuó durante dos días, en los cuales se mantuvo la anticoagulación a dosis plenas.
La paciente permaneció en el hospital 31 días tras los cuales se mantuvo asintomática hasta 10 meses después del alta.
El segundo paciente es un varón de 36 años taquicárdico y disneico, con un carcinoma rectal metastásico admitido para el manejo intervencionista de una fuga biliar tras una lobectomía hepática derecha. Se le practicó una TC que demostraba un embolismo pulmonar en las arterias principales derecha e izquierda, con rectificación del tabique interventricular. La presión de oxígeno cayó y el paciente tuvo que ser intubado, se le practicó una trombectomía y tras ésta se inició la ECMO, con la que permaneció tres días y un total de 33 en el hospital debido a su fuga biliar. Un mes tras el alta el paciente permanecía asintomático, falleciendo seis meses más tarde debido a su enfermedad de base.
Existen dos tipos de ECMO, veno-venosa y veno-arterial, la primera se utiliza sólo para el soporte respiratorio y no proporciona soporte hemodinámico, no siendo empleada en el marco de un EP. La veno-arterial si proporciona soporte hemodinámico, la cánula de aspiración suele colocarse en la vena femoral y la de regreso en la arteria femoral. En el artículo refieren que el radiólogo intervencionista presentará las aptitudes necesarias para la cateterización femoral pero precisará de un entrenamiento específico para poder iniciar la ECMO. Ya que no existen guías que soporten la necesidad de la ECMO en estos procedimientos, su uso queda supeditado a la política de cada hospital.
Las condiciones de los pacientes con un EP masivo y submasivo pueden empeorar rápidamente lo cual nos empuja a pensar que la utilización de esta terapia durante la trombectomía y trombolisis puede incluirse en el futuro dentro del protocolo reglado de tratamiento.
Valoración Personal:
Creo que se trata de un artículo muy interesante, que explica mediante dos casos reales cómo los pacientes pueden presentar una inestabilidad hemodinámica repentina durante el tratamiento del EP, lo cual nos obliga a tener en mente terapias que nos ayuden en dichas situaciones, como la ECMO. Este tipo de tratamientos nos empuja a un tratamiento interdisciplinar del paciente, contando con otros servicios como la UCI o Anestesiología y Reanimación y, por lo tanto, a tener un manejo consensuado del paciente.
En cuanto a los puntos débiles, considero que la exposición de dos casos es insuficiente para demostrar nada, y debería realizarse un estudio prospectivo, sistematizado, con un grupo control, que nos indicase realmente que la utilización de la ECMO aumenta la supervivencia en el grupo de pacientes con EP masiva y submasiva.
Sara Lojo Lendoiro. R4 Hospital de Mérida. sara.lojo.lendoiro@gmail.com
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