Daños cutáneos radio-inducidos en los pacientes: Lo que el radiólogo intervencionista necesita saber.

Artículo original: Jaschke W, Schmuth M, Trianni A, Bartal G. Radiation-Induced skin injuries to patients: what the interventional radiologist needs to know. Cardiovasc Intervent Radiol 2017  40:1131-1140.

DOI: http://dx.doi.org/10.1007/s00270-017-1674-5

Sociedad: Cardiovascular and Interventional Radiological Society of Europe  (CIRSE)

Palabras clave: Interventional radiology, radiation, skin injuries.

Abreviaturas y acrónimos utilizados: TC (tomografía computarizada), mSv (milisievert), FGI (Intervenciones guiadas por fluoroscopia), Gy (Greys), PCI (Intervenciones coronarias percutáneas), PAOD (Prevalencia de enfermedad arterial periférica oclusiva), FDA (Administración americana de comida  y droga), CRIS (Daño cutáneo crónico por radiación), DNA (ácido desoxirribonucleico), ATM gen (gen de ataxia-telangiectasia mutado), IFN (interferón), TEWL (pérdida de agua transepidérmica), BMI (índice de masa corporal), EVAR (reparación endovascular de aneurismas abdominales), KERMA (energía cinética liberada por unidad de masa), KAP (producto por área de KERMA), DICOM (imagen digital y comunicación en medicina).

Línea editorial del número:

Cardiovascular and Interventional Radiology es una revista especializada en el área de la Radiología Intervencionista, dependiente de la Sociedad Europea de Radiología Intervencionista y Cardiovascular, con publicaciones mensuales sobre múltiples temas y todo tipo de artículos, presentando este mes fundamentalmente estudios clínicos. Me han llamado la atención además del seleccionado, otro artículo sobre la punción percutánea de lesiones óseas mediante técnicas que fusionan ecografía/TC, modalidad muy en boga últimamente y que empieza a aterrizar en España; y un tercero sobre el sistema de clasificación que propone la CIRSE para las complicaciones acontecidas tras un procedimiento intervencionista.

Motivos para la selección:

He elegido una revisión acerca de los efectos que tiene la radiación sobre la piel ya que en determinados procedimientos el paciente está expuesto directamente mucho tiempo y es importante conocer cuales son los daños derivados y a qué dosis se producen, ya que evitar o disminuir este efecto adverso secundario a una exploración o tratamiento ha de estar entre nuestros objetivos.

Resumen del artículo:

La primera dermatitis rádica fue registrada en el año 1896, pero los daños cutáneos debidos a la exposición de radiación comenzaron a aumentar exponencialmente con la introducción de la TC multicorte y las intervenciones guiadas con fluoroscopia, que generan dosis excesivas de radiación en la piel de los pacientes, hecho especialmente notable cuando hablamos de intervenciones coronarias y neuroembolizaciones.

 

  • Daño radioinducido en los tejidos.

 

Se han etiquetado como efectos deterministas de la radiación, siendo los tejidos más afectados la piel y las córneas, con tiempo de latencia que va desde días a semanas tras el procedimiento en el cual se ha excedido la dosis. El riesgo potencial de la población enferma a exponerse a dosis mayores de 3Gy ha aumentado con el paso de los años ya que las FGI son cada vez más comunes, más complejos y con duraciones más largas. Además, frecuentemente los pacientes son obesos , siendo un factor contribuyente  para una exposición mayor.

En este trabajo reflejan que los pacientes con mayor riesgo para daños tisulares son aquellos mayores (55-85 años) con patologías crónicas que consecuentemente requerirán múltiples intervenciones.

 

  • Daño radioinducido en la piel.

 

Las reacciones cutáneas han de ser clasificadas en inmediatas/agudas/subagudas (desde las 24h a los dos meses) o crónicas (desde los dos meses a años). La reacción inmediata más frecuente es el eritema cutáneo, que puede aparecer desde horas después hasta pasado un dia, tras exposiciones superiores a los 2Gy. Se trata de un eritema con vesículas, erosión y depilación temporal con dolor y prurito que pueden prolongarse hasta 9 semanas.

El daño crónico de la piel (CRIS) se puede presentar con múltiples síntomas, desde  el eritema, la atrofia, depilación definitiva, telangiectasia y prurito, o dolor debido a la necrosis dérmica  y la ulceración. Se produce tras exposiciones altas consecutivas o debido a un único procedimiento con una dosis de radiación muy alta y un pico acumulativo de hasta 10 Gy. Clínicamente estos pacientes presentan eritema permanente, atrofia dérmica y ulceración.

Es importante destacar que el CRIS no siempre está precedido por un daño dérmico agudo o no es detectada una lesión dérmica durante la intervención, pudiendo por ello no atribuirse la lesión dérmica al procedimiento radiológico previo. Además, muchas veces los pacientes y los clínicos no tienen conocimiento sobre este tipo de lesiones derivadas de los procedimientos intervencionistas o ni siquiera saben que estas intervenciones se realizan bajo fluoroscopia.

La úlcera es la forma de dermatitis radioinducida más severa, siendo consecuencia de una alta dosis dérmica acumulada. Su diagnóstico es complejo ya que suelen aparecer pasado mucho tiempo tras la exposición, incluso años después, y la causalidad no siempre es obvia. Estas úlceras pueden estar desencadenadas por un rascado, la aplicación de agentes tópicos o tras una quemadura que pone de manifiesto prurito o dolor radioinducido.

La obesidad, la diabetes, el abuso de la nicotina, la exposición previa de esa zona del cuerpo, el compromiso de la integridad cutánea, un fototipo Fitzpatrick tipo I-II, enfermedades del tejido conectivo o autoinmunes, el hipertiroidismo y ciertas drogas (el estudio adjunta una tabla con aquellas que aumentan más el riesgo como la actinomicina D o la doxorrubicina) son algunos de los muchos factores que predisponen a una radiosensibilidad alta con dosis bajas de radiación. La contribución que tiene el estado nutricional o la integridad de la piel antes de la cirugía está en debate.

El malfuncionamiento de genes de reparación y la quimioterapia son factores de riesgo adicionales.

Los pacientes que padecen ataxia-telangiectasia son portadores de un gen autosómico recesivo ATM y se ha sugerido que los portadores de genes heterocigotos presentan un riesgo mayor de sufrir daños dérmicos radioinducidos.

En tejidos que han sido sometidos a radiación, la exposición a segundos agentes puede desencadenar reacciones inflamatorias. Ésto ha sido asociado a un amplio rango de drogas citotóxicas que incluyen taxanos, antraciclinas, citarabina.. y otros agentes no citotóxicos como el tamoxifeno, isoniacida, rifampicina, simvastatina o la pirazinamida están siendo estudiados. Asimismo, re-irradiar una zona previamente tratada puede desencadenar esta respuesta.

En el examen histológico, los hallazgos dependen de la fase en la que se encuentre el daño dérmico. El eritema inmediato y tardío se acompañan de múltiples signos como la sudoración de la dermis, dilatación de los vasos, edema del endotelio y adelgazamiento fibrótico de las paredes de los vasos, siendo también descritas la trombosis intravascular y el extravasado eritrocitario. La atrofia de la dermis y/o la degeneración de los queratinocitos basales son signos tardíos y se correlacionan con la pérdida de pelo. Por otro lado, la hiperpigmentación se relaciona con un aumento de los melanófagos dérmicos.

A nivel molecular, dependiendo de la energía absorbida, la radiación ionizante puede romper puentes químicos e ionizar moléculas como el DNA, membranas lipídicas, proteínas e incluso el agua y debido a que la ionización afecta al ciclo celular, los daños en el DNA ocurren principalmente en la proliferación de queratinocitos epidérmicos de la capa basal, resultando en diferentes tipos de muerte celular. Este proceso se acompaña de la secreción de segundos mensajeros, incluidos mediadores inflamatorios, que en la dermis provocan cambios en la vascularización endotelial, proliferación de fibroblastos y producción de colágeno. El resultado final es una inflamación de la piel y en casos severos, su destrucción. Los efectos a largo plazo incluyen un aumento del riesgo de cánceres cutáneos, hiperqueratosis, atrofia cutánea, pérdida del pelo, telangiectasias, hemangiomas y fibrosis. La radiación predispone a la infección, ya que puede afectar a la permeabilidad dérmica y eliminar el efecto “barrera” que ésta tiene contra los gérmenes, siendo el aumento del TEWL un indicador de permeabilidad anormal que precede a los síntomas clínicos y una alteración precoz de este marcador, predictor de larga duración de los síntomas cutáneos.

 

  • Tratamiento de las reacciones cutáneas radioinducidas

 

El tratamiento tópico con corticoesteroides mejora la función de barrera epidérmica y la severidad de los síntomas clínicos, gracias a su efecto antiinflamatorio debido a la inhibición de la secreción de citoquinas por los glucocorticoides. A pesar de su efecto beneficioso, los efectos adversos a largo plazo que presentan estos fármacos los hacen menos óptimos ya que inhiben la proliferación epidérmica  y la diferenciación regulada por la síntesis lipídica.

Actualmente no existe un gold estándar para el tratamiento aunque se ha visto que la utilización de corticoides en la fase inflamatoria y el uso de emolientes para tratamiento a largo plazo es lo más aceptado. En el caso de la ulceración de la piel, se han de seguir las pautas generales de cualquier úlcera: desbridamiento y apósitos húmedos como el hidrogel o los hidrocoloides, siendo a veces necesaria la escisión de la piel.

 

  • Manejo de la dosis durante y después del procedimiento.

 

El radiólogo intervencionista no sólo ha de valorar al paciente y su patología, sino que ha de tener en cuenta la exposición previa del mismo a la radiación e identificar cuales son aquellos procesos que van a requerir mayor dosis ionizante, debiendo informar al paciente y asegurarse de que tendrá un control clínico por médicos que están al corriente de los posibles efectos adversos de la radiación en la piel. La monitorización de la dosis es fundamental, siendo los procedimientos que más radian las embolizaciones neurológicas, pélvicas, abdominales y las EVAR.

Es el radiólogo quien ha de valorar la forma más eficiente de llevar a cabo el procedimiento y cómo evitar una dosis excesiva. Una planificación cuidadosa, la optimización de los parámetros de imagen  y el entrenamiento del personal son medidas esenciales, siendo de gran utilidad la evaluación rutinaria de los informes de dosis tras cada procedimiento.

 

Valoración personal:

Me parece un artículo interesantísimo y necesario ya que debido al tiempo de latencia tan grande que presentan estos daños, es importante que tanto los pacientes como los clínicos que atienden al paciente después, estén al tanto, siendo fundamental la planificación del procedimiento tratando de utilizar la mínima dosis necesaria.

El artículo tiene varias tablas con contenidos importantes, siendo interesante la que señala los fármacos que aumentan el riesgo de daño radioinducido, hallándose entre éstos la doxorrubicina, fármaco utilizado habitualmente en las quimioembolizaciones con esferas pre-cargadas.

La radioprotección debería ser un tema de conocimiento obligado por todos los profesionales, radiólogos o no, radiólogos diagnósticos o radiólogos intervencionistas y todo aquel que trabaje con radiación ionizante.

 

 

Sara Lojo Lendoiro
R4. Hospital de Mérida (Badajoz)
sara.lojo.lendoiro@gmail.com
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Publicado en CardioVascular and Interventional Radiology, Revistas

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