Traumatismos en la unión cráneo-cervical: espectro de hallazgos.

Artículo original: Siddiqui J, Grover PJ, Makalanda HL, Campion T, Bull J, Adams A. The spectrum of traumatic injuries at the craniocervical junction: a review of imaging findings and management. Emerg Radiol (2017) 24:377-385.

DOI: https://doi.org/10.1007/s10140-017-1490-x

Sociedad: American Society of Emergency Radiology @ASER_ERad

Palabras clave: craniocervical trauma, spinal surgery, neurosurgery, radiology, diagnostic, radiology, interventional.

Abreviaturas y acrónimos utilizados: resonancia magnética (RM), tomografía computarizada (TC).

Línea editorial del número:

El número de agosto de Emergency Radiology contiene 16 trabajos divididos en 7 artículos originales, 3 artículos de revisión, 3 “pictorial essays” y 3 presentaciones de casos. Entre los artículos originales llama la atención la revisión de hallazgos incidentales en estudios realizados a pacientes por traumatismo cerrado así como el que analiza la influencia de la información clínica aportada sobre la interpretación de los estudios radiológicos urgentes. En cuanto a los artículos de revisión, además del seleccionado, se incluye otro en el que se repasan los hallazgos radiológicos en la rabdomiolisis y su diagnóstico diferencial. Por último, las presentaciones de casos y los “pictorial essays” son, como cabe esperar para estas modalidades, curiosos e interesantes.

Motivos para la selección:

A la hora de realizar las revisiones para el Club prefiero seleccionar artículos de revisión, puesto que me parece que se le puede sacar más rendimiento tanto desde el punto de vista del lector como del autor. La principal razón para la elección de este artículo es que la repercusión de la patología traumática cervical sobre el pronóstico del paciente no es baladí, por lo que es indispensable tener claros los conceptos anatómicos y los diferentes mecanismos lesionales.

Resumen del artículo:

La unión cráneo-cervical está compuesta fundamentalmente por dos articulaciones: la articulación entre los cóndilos occipitales y la vértebra C1 y la articulación entre las vértebras C1 y C2. La primera de ellas tiene una función principal de flexo-extensión y la segunda de rotación axial. Asimismo, se describen en detalle las estructuras ligamentosas que dotan de estabilidad a estas articulaciones, y entre las que podemos destacar los ligamentos alares, la membrana tectoria (continuación del ligamento longitudinal posterior), el ligamento atlanto-occipital anterior (continuación del ligamento longitudinal anterior) y el ligamento transverso del Atlas.

En el artículo se describen las diferentes lesiones traumáticas que pueden afectar a las estructuras descritas de una manera descendente desde el hueso occipital hasta la vértebra C2.

Disociación atlanto occipital: lesión resultante de un traumatismo de alta energía y que en la gran mayoría de los casos es devastadora, con un pronóstico infausto. El espectro de hallazgos va desde la clara separación entre las estructuras afectadas hasta hallazgos más sutiles que requieren un alto nivel de sospecha. El hallazgo radiológico clave es la incongruencia articular entre los cóndilos occipitales y las fosas condilares de C1. Las medidas relevantes para la evaluación de esta lesión son:

  • Basion – odontoides (línea de Harris): > 10 mm.
  • Basion – axis: > 12 mm.
  • Distancia preodontoidea > 3 mm en el varón y > 2,5 mm en la mujer.

Fractura del cóndilo occipital: secundario a traumatismos de alta energía y cuyos hallazgos radiológicos pueden ser sutiles. La afectación bilateral hace sospechar inestabilidad. Se dividen en tres tipos según la clasificación de Anderson y Montesano.

  • Tipo 1: Fractura conminuta sin desplazamiento.
  • Tipo 2: Fractura que resulta de la extensión inferior del occipucio. Tienden a ser estables.
  • Tipo 3: Fractura avulsión de la inserción del ligamento alar. Inestables.

Fracturas del Atlas (C1):  la morfología y localización del atlas lo exponen a fracturas secundarias a un mecanismo de carga axial, así como trazos que afectan a más de un punto del anillo. La afectación del ligamento transverso del atlas es el principal criterio de estabilidad y el factor indicador de las lesiones que requerirán cirugía.

  • Fractura de Jefferson: inestable por definición. Fractura multifragmentaria que afecta tanto a los arcos posterior como anterior de C1.
  • Fracturas por avulsión: Las facturas de las masas laterales de C1 o del tubérculo medial son hallazgos sutiles que se asocian habitualmente a disrupción del ligamento transverso del atlas.

Inestabilidad horizontal C1-C2: para su adecuada valoración necesitamos el plano sagital y dada su alta asociación con lesión ligamentosa y medular requiere resonancia magnética.

Fracturas del axis (C2): Pueden afectar a la apófisis odontoides, al cuerpo o a ambos.

  • Fractura de odontoides: son las más frecuentes. Se catalogan según el sistema de Anderson y D’Angelo.
    • Tipo 1: afectan a la punta de la odontoides. Pueden ser inestables por avulsión del ligamento alar.
    • Tipo 2: afectan a la base de la odontoides. Son las más frecuentes y son inestables además de presentar dificultad para la consolidación.
    • Tipo 3: se extienden a través de la odontoides y de las masas laterales de C2. Son estables.
  • Fractura del ahorcado (Hangman’s fracture): es un tipo específico de fractura-estallido bilateral a través de las pars interarticularis. El mecanismo de lesión es la hiperextensión y a pesar del nombre no es frecuente en el ahorcamiento. Se puede clasificar según los sistemas de Effendi y de Francis.
  • Fractura en lágrima o en gota: Secundaria a mecanismos de hiperextensión o hiperflexión. El primero de ellos, más frecuente a nivel C2, supone una avulsión del ligamento longitudinal anterior. El segundo, más típico de niveles cervicales inferiores tiene como repercusión clínica el síndrome coronal anterior y la tetraplejia.

Otras lesiones: por último se dedica un apartado a las lesiones que no afectan a las estructuras óseas ni ligamentosas, siendo más frecuentes las lesiones neurológicas y vasculares, que se han de estudiar mediante resonancia magnética y estudios angiográficos (angio-TC, angio-RM, arteriografía, etc.).

Conclusión:

La unión cráneo-cervical es una pequeña parte de la anatomía que sin embargo puede verse afectada por múltiples lesiones traumáticas, gran parte de ellas graves y con repercusión sobre el pronóstico del paciente dada la inestabilidad de las mismas. Es clave tener un amplio conocimiento de la anatomía ósea y ligamentosa así como de los factores que condicionan inestabilidad de la lesión y por lo tanto van a requerir la intervención quirúrgica para evitar secuelas.

Valoración personal:

Artículo muy completo a pesar de su brevedad, que hace un repaso detallado de las lesiones, aportando original iconografía para representarlas. La tabla que resume los ligamentos de la zona y su función me ha parecido muy completa y útil y hubiera sido perfecta si se hubiese acompañado de algún esquema anatómico o imágenes de RM para su mejor comprensión. La clasificación descendente de las lesiones, desde el occipital hasta C2 es ventajosa a la hora de establecerse un esquema mental mientras se lee el artículo. Igualmente, me ha parecido interesante el aspecto clínico que los autores le han dado al artículo, remarcando las actitud terapéutica a llevar a cabo en las diferentes lesiones, ya que son particularidades en las que no solemos entrar los radiólogos, pero que me parecen aprovechables a la hora de informar las lesiones puesto que se tiene conocimiento de los factores que van a influir al clínico a la hora de tomar decisiones.  

Daniel Eiroa
R4. Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria (Tenerife)
@eiroamd
contrasteyodado@gmail.com
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Publicado en Emergency Radiology, Revistas

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