Evaluación ecográfica urgente de la pelvis femenina en pediatría.

Artículo seleccionado: Back S, Maya C, Zewdneh D, Epelman M.  Emergent ultrasound evaluation of the pediatric female pelvis.  Pediatr Radiol (2017)  47: 1134–1143.

DOI: http://dx.doi.org/10.1007/s00247-017-3843-8

Sociedad:  European Society of Paediatric Radiology, Society for Pediatric Radiology, Asian and Oceanic Society for Pediatric Radiology, Latin American Society of Pediatric Radiology

Palabras clave:  adolescent, children, female, ovaries, pelvis, ultrasound, uterus.

Abreviaturas y acrónimos utilizados: US (ultrasonido), EPI (enfermedad pélvica inflamatoria), ETV (ecografía transvaginal) ATO (absceso tubo-ovárico).

Línea editorial del número: este mes la revista presenta un especial sobre diagnóstico con US, además de pictográfico y de fácil lectura, resulta muy útil;  se trata de un compendio de 20 artículos en donde conviene destacar los siguientes:  valoración de pacientes con  hipertensión mediada por renina;  además de presentar los hallazgos ecográficos y con doppler, incluye también imágenes muy descriptivas en otras modalidades de diagnóstico; otro en el área de músculo esquelético sobre la ecografía  de cadera, dos en la sección de digestivo, sobre el diagnóstico de la apendicitis y la intususcepción intestinal y finalmente de lectura obligada, una revisión sobre el uso del nuevo lenguaje radiológico a la hora de valorar la dilatación de la  vía urinaria en pacientes pediátricos.

Motivo para la selección:  en la valoración ecográfica abdominal y más aún en el contexto de la paciente urgente, la pelvis es un territorio que a menudo resulta poco accesible  y desconocido para el radiólogo. El adecuado reconocimiento de la anatomía normal para la edad y los hallazgos que indiquen patología, son fundamentales, sobre todo al tener en cuenta que es una herramienta de diagnóstico inicial y en muchas ocasiones definitivo ante la necesidad de minimizar la exposición a radiaciones ionizantes, además de la limitación de la ETV en pacientes que no han iniciado actividad sexual.

Resumen:  

Anatomía normal:

Como resultado de la influencia de las hormonas maternas, el útero y los ovarios son mejor visualizados en neonatos que en niñas. El cuello uterino neonatal, es hasta dos veces más ancho que el fondo uterino, por lo que adquiere una disposición tubular; en la pubertad la longitud uterina aumenta y el fondo se hace más prominente en relación con el segmento uterino inferior y el cérvix, adquiriendo la disposición en forma de “pera” habitual en la madurez,, durante esta etapa, la línea endometrial es fácilmente valorable por ecografía transabdominal y varía en función del ciclo menstrual,  en la fase periovulatoria es de 12 mm aproximadamente, aumentando  en el periodo secretor hasta 16 mm, adquiriendo un comportamiento más ecogénico en esta fase.

El volumen ovárico promedio al nacer es ligeramente superior a 1 mL, aumentando a 10 mL en pacientes postenárquicas. Se pueden apreciar imágenes quísticas en el espesor ovárico, siendo más frecuentes en neonatos y púberes.

Torsión anexial:

De mayor frecuencia en el lado derecho probablemente debido a mayor movilidad  de las estructuras en torno al área pericecal e íleon terminal. El registro de flujo vascular en el ovario,  no excluye la posibilidad de torsión debido al aporte vascular dual, uterino-ovárico y a que la  torsión puede ser de presentación intermitente o incompleta. Cabe destacar además que muchos ovarios normales pueden mostrar ausencia de flujo mediante el estudio con US;  sin embargo, este hallazgo aunado a otros detectados en la ecografía en modo B, orienta el diagnóstico. La torsión puede condicionar flujos de alta resistencia en la curva espectral, sin embargo los registros vasculares pueden tener dicho comportamiento en diferentes momentos del ciclo menstrual.

Otros hallazgos incluyen: aumento del tamaño ovárico, localización anómala, generalmente más superficial, heterogeneidad parenquimatosa, masa anexial en la que no es posible individualizar el ovario, masa quística de más de 5 centímetros, signo del pedículo torsionado, líquido libre intraperitoneal, folículos de disposición periférica y niveles en los quistes foliculares.

Edema ovárico masivo:

Se manifiesta clínicamente como dolor abdominal o masa palpable, ecográficamente se puede encontrar un ovario aumentado de tamaño y debido a la hiperplasia estromal, aparecen fenómenos de virilización con marcadores tumorales normales. A diferencia de la torsión ovárica el flujo vascular se encuentra conservado y la clínica suele ser intermitente y crónica.

Quiste hemorrágico:

Clínicamente se manifiestan como dolor; la hemorragia ocurre más frecuentemente en los quistes de cuerpo lúteo aunque no es infrecuente que dependa de uno folicular. El hemoperitoneo de gran volumen es un hallazgo importante, siendo los signos ecográficos distintos en función del momento evolutivo del sangrado.

En fase aguda tiene una apariencia ecográfica variable, desde lesiones quísticas de paredes engrosadas, con ecos internos que le confieren un aspecto reticular, hasta imágenes con  niveles líquido-líquido;  así mismo, pueden manifestarse como una lesión de semiología quística con un nódulo intralesional sólido y avascular (en relación con un coágulo retráctil) éste a diferencia de lesiones de origen tumoral, presenta bordes cóncavos.

EPI:

Algunos de los hallazgos  en fase aguda incluyen: hiperemia y aumento de vascularización de la trompa  así como aumento de la ecogenicidad de la grasa adyacente, líquido en la cavidad endometrial, endocervical  o bien en fondo de saco, así como aumento del tamaño uterino u ovárico, siendo estos últimos de aspecto poliquístico; sin embargo todos ellos son inespecíficos y pueden solaparse con otras entidades.

En cuadros más evolucionados puede visualizarse una estructura tubular o en forma de sacacorchos que se separa del ovario, con contenido anecoico o ecogénico en relación a hidrosalpinx o piosalpinx.

El término ATO es empleado en el contexto de lesiones con gran distorsión de la arquitectura tubárica y ovárica, generalmente de compromiso bilateral;  en caso de preservarse cápsula o algún segmento del parénquima ovárico, se define como complejo tubo-ovárico. La ETV es muy útil en la detección de ATO. La trompa y el ovario aparecen como una gran masa, a menudo tabicada o bien de aspecto multiquístico, de paredes gruesas y septos vascularizados .

Endometriosis:

De apariencia ecográfica variada, la imagen de un endometrioma (tejido endometrial localizado en el ovario) es típica y corresponde a un quiste con ecos finos en su interior y pequeños focos hiperecogénicos parietales. Otras formas de presentación de endometriosis,  incluyen lesiones quísticas simples, masas quísticas complejas que pueden simular neoplasias y lesiones hiperecogénicas, de comportamiento aparentemente sólido que plantean el diagnóstico diferencial con teratoma quístico.

 

Valoración personal:

Puntos fuertes: Artículo de revisión corto,  iconográfico y de fácil lectura.

Puntos débiles: Algunos de los signos ecográficos descritos como clásicos, muchos de ellos de mayor especificidad en el diagnóstico, no tienen representación en imagen,  por lo que se puede necesitar una búsqueda complementaria.

Carolina Vargas Jiménez. R3
Hospital Clínico de Salamanca.
dianacarolinavj@gmail.com
@carovj87