Artículo original: Adams L. C, Böker S. M, Bender Y. Y, Fallenberg E. M, Wagner M, Liebig T et al. Detection of vessel wall calcifications in vertebral arteries using susceptibility weighted imaging. Neuroradiology. 2017; 59: 861-872.
DOI: http://dx.doi.org/10.1007/s00234-017-1878-z
Sociedad: European Journal of Neuroradiology.
Palabras clave: Susceptibility weighted MRI, vertebral artery calcification, vertebral artery stenosis, stroke, cerebrovascular risk.
Abreviaturas y acrónimos utilizados: RM(resonancia magnética), TC (tomografía computarizada), IC (intervalo de confianza).
Línea editorial del número: Neuroradiology es una revista mensual que en Septiembre ha publicado 9 artículos sobre estudios retrospectivos y prospectivos. Entre ellos, destacar el de la dosis de radiación recibida por el radiólogo en procedimientos vertebrales guiados por fluoroscopia, cuyos resultados demuestran que la dosis anual recibida no supera los límites de dosis reglamentarios.
Motivos para la selección: Elegí este artículo porque sus conclusiones son alentadoras para futuros trabajos. En el presente artículo se demuestra que la RM tiene resultados similares a la angioTC, lo que que promueve la investigación sin radiación y el estudio mediante RM, de la asociación entre aterosclerosis/estenosis de las arterias vertebrales y la patología cerebral.
Resumen:
Los accidentes cerebrovasculares son la segunda causa de muerte global, lo que supone una importante carga socioeconómica. En los últimos años, las calcificaciones de las arterias intracraneales han sido reconocidas como factor de riesgo para accidentes cerebrovasculares. Ésto se comenzó a investigar a raíz de la puntuación del calcio coronario como predictor de eventos cardiacos. Además, se está aumentando el grado de evidencia de que las calcificaciones en las arterias cerebrales pueden ser una manifestación de arteriosclerosis avanzada, estando presentes en el 90% de los eventos isquémicos. Las calcificaciones arteriales son un biomarcador prometedor y fácil de adquirir, siendo indicador del grado de arteriosclerosis intracraneal y de riesgo individual de ictus.
Sin embargo, la fisiopatología subyacente entre arteriosclerosis intracraneal y accidente cerebrovascular, necesita ser determinada, ya que la inestabilidad de la placa o estenosis directa del vaso no están tan claras. Hallazgos recientes sugieren que las calcificaciones de las arterias intracraneales muestran una asociación compleja con el accidente cerebrovascular, que puede ser modificada por la ausencia o presencia de estenosis concurrente de los vasos, por lo que, en ausencia de estenosis, las calcificaciones de las arterias intracraneales son consideradas un predictor independiente de accidente cerebrovascular e isquemia recurrente.
La mayor prevalencia de calcificaciones intracraneales se encuentra en la arteria carótida interna (60%), seguida por la arteria vertebral (20%), la arteria basilar (5%) y la arteria cerebral media (5%). En los pacientes con accidente cerebrovascular, la prevalencia de calcificaciones de las arterias vertebrales está entre el 37,2% y el 46,9%. En la última década, la arteriosclerosis vertebral se ha introducido como un factor de riesgo importante y potencialmente modificable para los accidentes cerebrovasculares isquémicos de territorios posteriores, estando la circulación posterior involucrada en aproximadamente una cuarta parte de los accidentes cerebrovasculares isquémicos.
Con el avance de la tecnología de RM y el desarrollo de imágenes de susceptibilidad magnética, ha sido posible describir las calcificaciones arteriales, siendo la técnica de elección. Las principales ventajas son su excelente diferenciación de los tejidos y la ausencia de radiación ionizante. Las secuencias de susceptibilidad magnética constituyen una técnica de imagen basada en un gradiente de eco, que utiliza tiempos de eco más largos para aumentar el efecto de susceptibilidad y generar un contraste único entre los diferentes tejidos, permitiendo una clara diferenciación entre calcificación y hemorragia. Tiene la ventaja de ser poco dependiente del flujo sanguíneo, por lo tanto, se postula que podría permitir una identificación de las calcificaciones con una sensibilidad similar a la TC, pudiendo ser una alternativa válida.
El propósito de este artículo es evaluar la exactitud de la resonancia de alta susceptibilidad magnética para la detección de calcificaciones distales de la arteria vertebral en comparación con la angioTC. Para ello se realiza un estudio retrospectivo, con una muestra de pacientes a los que se había realizado una TC y una RM de 1,5 tesla del cerebro, de los cuales se pudieron incluir 389 pacientes. Los criterios de exclusión fueron: intervalo de más de 3 meses entre TC y el examen de RM, la aplicación de medio de contraste antes de la adquisición de secuencias de susceptibilidad magnética y la edad menor de 18 años.
Resultados: En el análisis de los pacientes mayores de 50 años, los resultados fueron que la sensibilidad es del 94% (95% IC 84-99%), y la especificidad del 96% (95% IC 92-98%). El presente estudio demuestra que las secuencias de susceptibilidad magnética tienen un valor diagnóstico considerablemente mayor que la RM convencional y similar a la TC. Cuando la estenosis es mayor al 70% tampoco se muestran diferencias estadísticamente significativas entre TC y la RM, no siendo este resultado extrapolable a estenosis menores del 50%, ya que se dispone de un número reducido de muestra de población.
Discusión del caso: La estenosis aterosclerótica de las arterias vertebrales es más prevalente en su origen y en la parte intracraneal V4.
El estudio tiene una serie de limitaciones, la RM no permite la cuantificación volumétrica, sino que se basa en la inspección de hiper e hipointensidades de los tejidos circundantes, además, como el análisis se basó en TC cerebrales, sólo se podría investigar las secciones V3 y V4 de la arteria vertebral. Otra deficiencia es el tamaño relativamente pequeño de la muestra, especialmente con respecto a la evaluación de la estenosis vascular.
Se han discutido varios mecanismos subyacentes a la enfermedad cerebrovascular, incluyendo la estenosis arterial con una reducción consecutiva del flujo sanguíneo cerebral o una embolia arterial debida a la ruptura de placas arterioscleróticas. Sin embargo, la asociación entre la calcificación y enfermedad cerebrovascular sigue siendo controvertida. Los posibles mecanismos subyacentes a diferentes enfoques son que, por un lado, la calcificación se considera una etapa progresiva de las placas arterioscleróticas de la pared arterial, mientras que, por otro lado, también se ha planteado como una respuesta estabilizadora de la lesión endotelial. En cualquier caso, la detección de la calcificación es importante para el tratamiento médico adicional, ya sea para poder tratar la calcificación arterial o para prevenir las causas de lesión endotelial.
La angiografía intraarterial se considera el gold estándar para la evaluación de la estenosis vertebral, pero conlleva un riesgo de accidente cerebrovascular iatrogénico de hasta el 1%. Actualmente, a pesar de su dependencia de la radiación ionizante, la TC es ampliamente utilizada como patrón de referencia para la detección de calcificación. Sin embargo, la RM no radia por lo que puede ser una alternativa válida a la TC en el futuro, lo cual sería relevante para los pacientes más jóvenes y para los que requieran un estrecho seguimiento.
Valoración Personal:
En mi opinión este estudio debería tener mayor muestra de población sobre todo para poder estudiar la estenosis arterial, ya que en oclusiones superiores al 70% tiene buena correlación con respecto a la TC pero no tanto en estenosis inferiores. Este tipo estudios y las ventajas de la resonancia permiten un diagnóstico precoz y promover nuevas técnicas terapéuticas y preventivas.
El artículo muestra ejemplos de cómo se realiza la interpretación de las imágenes por lo que resulta fácil su comprensión.
Marta Gallego Riol
@MartaGRiol
martagriol@gmail.com
Hospital de Mérida. R3.
cbseram.com 
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