Artículo original: Anidei M, Porfiri A, Andrani F, et al. Imaging-guided chest biopsies: techniques and clinical results. Insights Imaging 2017 8:419-428.
DOI: https://doi.org/10.1007/s13244-017-0561-6
Sociedad: European Society of Radiology. @myESR
Palabras clave: Lung lesion, Percutaneous biopsy, Complication, Diagnostic accuracy, Fine-needle aspiration biopsy, Core-needle biopsy
Abreviaturas: TC (tomografía computarizada), BP (biopsia de pulmón), TC-PET (tomografía por emisión de positrones), VPP (valor predictivo positivo), F (French).
Línea editorial del número:
Insights into Imaging es una revista de la Sociedad Europea de Radiología que incluye revisiones, guías clínicas, artículos originales y recomendaciones sobre temas de actualidad y de controversia. En el último número destacan una revisión sobre las técnicas de segmentación hepática en la valoración prequirúrgica, otra sobre los hallazgos precoces tras la resección gástrica no bariátrica y un artículo original de un grupo portugués sobre estrategias para mejorar la ergonomía de los técnicas de radiología durante la realización de mamografías.
Motivos para la selección:
En los últimos años la realización de biopsias de lesiones pulmonares es una técnica que se realiza de manera rutinaria en muchos centros. Este artículo de revisión es de gran utilidad para el médico residente que comienza a realizar este tipo de procedimientos, al analizar muchos de los factores técnicos y clínicos que pueden influir en el resultado y la seguridad de la prueba.
Resumen:
Los tumores torácicos y en concreto el cáncer de pulmón son una de las causas más frecuentes de muerte relacionada con el cáncer en el mundo. Cada vez se detectan mayor número de lesiones y el diagnóstico histológico es necesario para determinar el manejo más adecuado. La adquisición de muestras guiada por imagen es una de las formas más habituales de obtenerlas. Existen varias modalidades de imagen disponibles, siendo la TC y la ecografía las técnicas más utilizadas.
El grupo del Dr Anzidei presenta una extensa revisión bibliográfica y sus recomendaciones sobre múltiples aspectos de esta técnica:
a) Indicaciones clínicas:
Las indicaciones clínicas de la BP han cambiado significativamente desde la introducción de la técnica como resultado de los avances en la tecnología de las agujas, modalidades de imagen (sobre todo con la introducción del PET-TC), análisis patológico y técnicas inmunohistoquímicas. Las principales indicaciones actuales de la biopsia torácica guiada por imagen serían:
-Lesión nodular o masa de reciente aparición o que ha aumentado de tamaño:
Esta es la principal indicación de BP. Es necesario valorar el estudio previo de TC para caracterizar la lesión, buscar otras lesiones accesibles o adenopatías. La realización PET-CT puede evitar la punción de nódulos sólidos no captantes, aunque hay tumores de bajo grado que pueden producir falsos negativos, o lesiones inflamatorias que pueden causar falsos positivos.
-Múltiples nódulos en un paciente sin patología neoplásica conocida o en remisión prolongada.
En estos casos si la clínica, las investigaciones diagnósticas y la TC no son suficientes para excluir malignidad puede ser necesaria la biopsia.
-Infiltrados parenquimatosos en los que no se puede aislar un organismo infeccioso
Cuando los organismos infecciosos no pueden ser aislados del cultivo de esputo, sangre o lavado broncoalveolar, la BP puede ser necesaria por su alta sensibilidad y VPP (96% y 100% respectivamente) para obtener muestras de tejido.
-Masas hiliares con broncoscopia negativa
Se recurre a la punción guiada por radiología en casos en los que no es posible la realización de endoscopia o bien sus resultados no son concluyentes.
-Masas mediastínicas
La biopsia guiada por imagen debería realizarse siempre en lesiones accesibles antes que la mediastinoscopia o en caso de resultados no conclusivos de la mediastinoscopia.
-Biopsia (o biopsia repetida) para terapia dirigida
El cáncer de pulmón de células no pequeñas en progresión tras primera línea de terapia puede requerir biopsia guiada por imagen para detectar un posible nuevo perfil biológico y guiar decisiones terapéuticas.
b) Contraindicaciones de la biopsia guiada por imagen:
Las principales contraindicaciones son la ventilación mecánica, incapacidad del paciente para cooperar durante el procedimiento, realizar apneas o controlar la tos. Tener un único pulmón funcionante se considera habitualmente otra contraindicación.
Trombocitopenia o alteraciones de la coagulación deberían ser reconocidas y corregidas antes del procedimiento. La anticoagulación oral o los fármacos antiagregantes deberían reducirse o suspenderse hasta alcanzar INR de menos de 1.5 o un tiempo de tromboplastina parcial que no esté por encima de 1.5 veces el valor de control. Si el número de plaquetas está por debajo de 50000 está indicada la transfusión.
EPOC severo, HTP o ICC no constituyen contraindicaciones pero aumentan la tasa de complicaciones.
c) Elección de la técnica: TC, TC-fluoroscopia o US
Siempre que sea posible debería usarse US, para explotar las ventajas de la monitorización en tiempo real sin radiación para paciente o para el operador. No obstante la ecografía está limitada a lesiones superficiales adyacentes a la pared torácica y/o a lesiones delineadas por efusiones pleurales que creen una interfase para la penetración de ultrasonidos. En algunas series la incidencia de complicaciones es menor que en la TC, un dato sesgado por la selección de nódulos adyacentes a la superficie pleural para biopsia guiada por ecografía.
En la mayoría de casos la TC es la modalidad de imagen preferida para la BP debido a su resolución espacial y de contraste óptimas así como su capacidad de imagen tridimensional.
Las biopsias con TC pueden realizarse con TC fluoroscopia o con la técnica de
paso-disparo. Mientras que el paso-disparo permite la reconstrucción multiplanar 3d y reduce significativamente la dosis de radiación a paciente y operador, no permite la monitorización en tiempo real del movimiento de la lesión durante la respiración. Esto si es posible con la TC-fluoroscopia, lo que permite disminuir el número de pases necesarios y el tiempo del procedimiento, pero a expensas de una mayor dosis de radiación. Se ha descrito una tendencia a menor número de neumotórax iatrogénicos con el uso de TC fluoroscopia (27% a 11%).
d) Factores técnicos que influyen en el procedimiento de la biopsia:
-Sitio de acceso:
La punción debe ser cefálica a las costillas para evitar el paquete neurovascular. En el caso de acceso torácico anterior deben evitarse las mamarias internas. El punto de acceso ha de ser esterilizado y se recomienda infiltrar el tejido cutáneo y subcutáneo con solución de lidocaína hasta un máximo de 20ml de solución al 2%.
-Técnicas de apnea:
Las maniobras de apnea permiten fijar el diafragma, los planos pleurales, el pulmón, las cisuras y las lesiones diana, pero la capacidad de cada paciente para mantener la apnea es variable incluso durante el procedimiento, debido a la fatiga. En lesiones grandes se puede realizar el procedimiento con respiraciones superficiales.
-Tipos de aguja:
La elección de la aguja está basada en el tamaño y localización de la lesión, trayectoria deseada, información esperada en la muestra patológica, estado del parénquima pulmonar y preferencias del operador. La decisión de realizar biopsia con aguja gruesa o aspiración con aguja fina es multifactorial y operador dependiente. Aunque la exactitud diagnóstica de la PAAF es variable en las series publicadas, su sensibilidad es menor que la biopsia con aguja gruesa.
No hay un número de pases establecido, dependerá de la dificultad, riesgo de complicación, preferencias del operador o del patólogo y calidad de la primera muestra obtenida.
El uso de aguja coaxial, una aguja más gruesa a través de la cual se puede introducir la aguja de punción, minimiza el número de pases.
e) Complicaciones del procedimiento:
-Neumotórax
Es la complicación más frecuente (con una incidencia de hasta en el 60% en alguna serie) tras punción guiada en el tórax. Normalmente ocurre durante el procedimiento o inmediatamente tras el mismo y se detecta en los estudios de control.
El riesgo de neumotórax aumenta con la edad del paciente y con la severidad de su afectación pulmonar. Los factores técnicos que aumentan el riesgo de neumotórax son el tamaño de la aguja de biopsia, duración del procedimiento, biopsias en el lóbulo medio o inferior, atravesar una cisura o realizar múltiples pases.
La mayoría de los neumotórax realizados en los procedimientos son pequeños y pueden manejarse de forma conservadora. El neumotórax puede ser aspirado al sacar la aguja, y si se aspira más de 670 ml debería colocarse un tubo de tórax usando catéteres de pequeño calibre (6-9F) y conectarlo a un sistema de drenaje con sello de agua.
-Hemorragia y hemoptisis:
La hemorragia pulmonar representa la segunda complicación más frecuente (11% de incidencia). La HP puede aparecer con o sin hemoptisis y puede detectarse en el TC post-biopsia como una opacidad en vidrio deslustrado en el trayecto de la punción.
Se recomienda tumbar al paciente en decúbito lateral con el lado de la punción hacia abajo para evitar aspiración. En ocasiones la hemorragia es de mayor entidad y puede requerir oxigenoterapia y tratamiento procoagulante.
Los factores de riesgo para hemorragias pulmonares severas son la edad, sexo femenino, lesiones subsólidas, localización no subpleural y lesiones menores de 3 cm. En pacientes con perfiles de coagulación anormal es importante corregir la diátesis antes del procedimiento. En dichos pacientes deberían evitarse técnicas más agresivas que impliquen el uso de agujas coaxiales o agujas gruesas, así como trayectos muy profundos
-Embolismo aéreo:
La presencia de embolismo aéreo en el ventrículo izquierdo o en la circulación sistémica es rara (0.001 a 0.003%) pero potencialmente fatal.
Para que se produzca tiene que darse tres situaciones: la colocación de la punta de la aguja en la vena pulmonar, la formación de una fístula bronquial venosa o alveolo-venosa y la apertura del extremo exterior de la cánula de la aguja coaxial a la atmósfera. Los factores de riesgo son la biopsia de cavidades pulmonares o lesiones quísticas, episodios de tos durante la punción y ventilación con presión positiva.
Valoración Personal:
La biopsia guiada por imagen en el tórax es un procedimiento intervencionista de vital importancia en múltiples situaciones clínicas de interés neumológico, oncológico y quirúrgico.
Este procedimiento puede parecer simple al observar a un radiólogo experto, pero el residente de radiología o radiólogo que comienza a realizar estos procedimientos debe tener en cuenta varios factores clínicos y técnicos que afecta a los resultados finales, tanto en términos de exactitud diagnóstica como de seguridad para el paciente.
El artículo hace un repaso brillante de muchos de estos factores de manera exhaustiva, con referencias a múltiples estudios que apoyan las recomendaciones que proponen.
Como único elemento negativo del estudio destacaría la manera en la que aborda cuestiones controvertidas con menor presencia en la literatura. Por ejemplo, los autores mencionan la utilización de parches autólogos de suero para sellar la punción o las variaciones en el manejo hospitalario de los pacientes, en centros que siguen una política de ingreso frente a otros que tras observación durante 4h mantienen un seguimiento ambulatorio. En estas cuestiones con menor apoyo bibliográfico echo en falta un comentario de los autores sobre su recomendación basada en su experiencia.
Juan Vega Villar. R4 Hospital Universitario de Getafe juanvegavillar@gmail.com
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