Artículo original: Tonolini M, Ierardi AM, Bracchi E, Magistrelli P, Vella A, Carrafiello G. Non-perforated peptic ulcer disease: multidetector CT findings, complications, and differential diagnosis. Insights to Imaging October 2017, Volume 8, Issue 5,pp 455-469.
DOI: https://doi.org/10.1007/s13244-017-0562-5
Sociedad: European Society of Radiology (ESR).
Palabra clave: Enfermedad péptica, úlcera gastroduodenal, Hemorragia digestiva, Vaciamiento gástrico, Obstrucción, Tomografía computarizada (TC).
Abreviaturas: EUP (Enfermedad ulcerosa péptica), HP (Helicobacter pylori), AINES (Anti-inflamatorios no esteroideos), ADC (Adenocarcinoma), ROI (Área de interés), CIV (Contraste intravenoso), IV (Intravenoso), UH (Unidades Hounsfield), EAT (Embolización arterial transcatéter) y CPRE (Colangio-Pancreatografía retrógrada endoscópica).
Línea editorial del número: La edición bimestral de la revista Insights to imaging que se publica en cooperación con la European Society of Radiology, en su octavo volumen incluye un total de siete artículos, tres originales, tres revisiones y una declaración. Cada uno de ellos aporta una información muy útil en nuestro proceso de aprendizaje, así como las dudas que puedan surgir al momento de elaborar nuestro informe, con lo cual adicional a esta revisión también los invito a leer el interesante artículo que hace mención al valor de las técnicas avanzadas de RM en la evaluación del cáncer de cuello uterino.
Motivos para la selección:
A una gran cantidad de pacientes que consultan al servicio de urgencias por dolor abdominal, se le completará su estudio clínico con pruebas de imagen que pueden partir desde una ecografia hasta una TC abdominal, lo que se traduce en un verdadero reto diagnóstico para el radiólogo cuando no hay una sospecha clara de la enfermedad. En el caso de la úlcera péptica, es indispensable contar con la valiosa información que pueda proporcionar el clínico, para orientar en la búsqueda de signos radiológicos que, en esta patología en concreto, pueden generar diversas dudas por la sutileza de los mismos, siendo este artículo de gran ayuda al momento de informar nuestro estudio.
Resumen:
La enfermedad ulcerosa péptica (EUP) se refiere a las lesiones de la mucosa duodenal que penetra hasta la muscular de la mucosa, siendo una patología con una alta morbi-mortalidad hasta el final del siglo XX, cuando comenzaron a emplearse terapias efectivas contra el HP como: inhibidores de la bomba de protones y anti-H2. Actualmente afecta aproximadamente a un 10% de la población mundial, sobre todo en países con bajos recursos, por la alta incidencia de HP y el uso descontrolado de AINES.
La endoscopia digestiva alta es el pilar fundamental para el diagnóstico, pero la mayoría de los pacientes con EUP desconocida son sometidos a otros tipos de estudios, entre ellos una TC abdominal, siendo la EUP perforada un diagnóstico relativamente sencillo cuando el radiólogo se enfrenta a aire extra-luminal de predominio superior o signos de peritonitis, excluyendo la diverticulitis colónica o masas en el tracto digestivo. Por el contrario, en la EUP no perforada a menos que se tenga sospecha clínica, el estudio endoscópico se retrasa algunos días e incluso semanas, aumentando la posibilidad de complicaciones, de ahí deriva la importancia de sugerir hallazgos en la TC que permitan una endoscopia de manera precoz, con un oportuno diagnóstico y tratamiento.
TC-Técnica: la sospecha clínica es indispensable para la programación del estudio. Se debe realizar:
- Fase preliminar sin CIV.
- Fase pancreática (opcional): con 30-35 segundos de retraso.
- Fase portal: con 70-75 segundos de retraso.
Se administran unos 100-130 ml de CIV no iónico, con un flujo de 2.5-3 ml/seg. Si se sospecha sangrado gastrointestinal una adquisición “Bolus tracking” con el ROI en aorta abdominal y flujo de 3,5-5 ml/seg es de gran utilidad para identificar zonas activas de extravasación de CIV. El protocolo en una TC multidetector de 64 cortes, suele ser de 120KV, 300mAS, 0.84 pitch, 0.75seg de tiempo de rotación y 64 x 0,625 mm de colimación.
La inadecuada distensión abdominal puede mostrar falsos engrosamientos y pliegues murales, por lo que sería útil obtener una distensión óptima mediante ayuno completo de 6 horas, o indicando al paciente que beba 500-750 ml de agua (contraste oral negativo) durante unos 15-20 minutos antes del examen. Posteriormente se procede a realizar el estudio con el paciente en posición supina, otra opción es utilizar N-butilescopolamina IV previo al estudio, por su efecto antiespasmódico.
TC-Hallazgos:
Signos indirectos: engrosamiento mural que afecta al estómago y porción proximal del duodeno que típicamente muestra una apariencia estratificada, con hipoatenuación o edema submucoso, e hiperemia de la mucosa. Esta apariencia estratificada puede ser focal o difusa alrededor la úlcera y puede apreciarse mejor en el eje longitudinal, sobre todo en fase pancreática o arterial pura con uso de ROI. Otro signo es el aumento de densidad de la grasa perigástrica-duodenal y la existencia de adenopatías adyacentes.
Signos directos: discontinuidad focal en la mucosa, en relación con la enfermedad que se extiende a la muscular de la mucosa, así como un desgarro luminal sugestivo de extensión de la úlcera más allá de la pared gastroduodenal.
El estudio muestra una sensibilidad del 29 al 54% en esta prueba cuando; la úlcera presenta un tamaño promedio de 25 mm, mientras que las de mayor diámetro pueden ser no visibles por inadecuada distensión abdominal.
Diagnóstico diferencial de la EUP: debe prestarse especial atención para no confundir áreas de gastroduodenitis con un estómago contraído sugestivo de un aparente engrosamiento mural. Hallazgos similares pueden deberse a reacciones no inflamatorias como el edema, en pacientes con insuficiencia hepática o anasarca. Sin embargo, estas condiciones generalmente carecen de realce de la mucosa. La forma más común de la inflamación duodenal es secundaria a pancreatitis, que suele afectar a la porción descendente del duodeno.
Particularmente en los ancianos, el diagnóstico diferencial es con una tumoración maligna, cuyo engrosamiento mural es focal, nodular o en forma de masa, a menudo mayor de 1 cm, mostrando un aumento de la atenuación de los tejidos blandos y pudiendo infiltrar los planos grasos. Por último, debe diferenciarse de los divertículos duodenales, que son relativamente frecuentes en personas de edad avanzada, por lo general son pacientes asintomáticos y anatómicamente están localizados medialmente en la transición entre la primera y segunda porción duodenal.
Complicaciones:
El sangrado: es la complicación más común, afectando hasta el 15% de los pacientes. Aunque la endoscopia sigue siendo el estándar, tanto para el diagnóstico como tratamiento, la TC puede ser útil en fase sin CIV mostrando una hiperdensidad en fundus gástrico-duodenal, apreciándose valores entre 30-45 UH en relación con áreas de sangrado y entre 40-75 UH cuando se sospecha la presencia de coágulos. Mediante la TC sin CIV podremos diagnosticar otras posibles causas del sangrado como la existencia de masas o varices. En cuanto al tratamiento, cuando no se puede lograr hemostasia mediante endoscopia, una opción es el EAT.
Obstrucción para el vaciamiento gástrico: es secundaria a la inflamación prolongada no tratada en úlceras bulbares. Condicionan distensión luminal, con mala tolerancia al contraste oral y posibilidad de broncoaspiración por vómitos.
Fistulización: las lesiones ulcerosas pueden penetrar a retroperitoneo y fistulizar a órganos adyacentes como: páncreas, hígado, vesícula y vías biliares, siendo en este caso la CPRE el “Gold estándar” para el diagnóstico.
Conclusión: La interpretación multiplanar exhaustiva del estudio de TC puede permitir la detección de úlceras profundas y signos extraluminales de gastroduodenitis péptica, garantizando así la verificación endoscópica oportuna y el tratamiento apropiado de manera precoz.
Valoración personal:
Puntos fuertes: Articulo es corto y conciso en la revisión y descripción de los signos radiológicos que nos haría sospechar la patología referida. Es de lectura rápida, comprensible y amena.
Puntos débiles: Poca correlación de hallazgos en imágenes de TC con estudios endoscópicos, siendo deficiente por la falta de ejemplos ilustrativos de las lesiones. Faltaría mencionar los resultados si tomamos en cuenta estos signos a la hora de realizar el informe, refiriéndose a la probabilidad de falsos positivos y negativos y de qué tipo de características derivan estos errores.
Magaly Ibarra Hernández. R3. Hospital Clínico de Salamanca Magalyibarra1987.mi@gmail.com
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