Pseudo-oclusión en forma de llama de la arteria carótida interna cervical en el ictus isquémico hiperagudo.

Artículo original: Prakkamakul S, Pitakvej N, Dumrongpisutikul N, Lerdlum S. Mid-cervical flame-shaped pseudo-occlusion: diagnostic performance of mid-cervical flame-shaped extracraneal internal carotid artery sign on computed tomographic angiography in hyperacute ischemic stroke. Neuroradiology 2017; 59: 989-996

DOI: https://doi.org/10.1007/s00234-017-1882-3

Sociedad: European Society of Neuroradiology (ESNR)  @ESNRad

Palabras clave: stroke, hyperacute, pseudo-occlusion, flame-shaped, computed tomographic angiography.

Abreviaturas y acrónimos utilizados:  ACIC (arteria carótida interna cervical), ACII (arteria carótida interna intracraneal), ATC (angiografía por tomografía computarizada), ACI (arteria carótida interna).

Línea editorial del número: ​

Neuroradiology publica un nuevo número donde se tratan temas tanto de neurorradiología pediátrica como de adultos, intentando cubrir todos los aspectos de la misma (diagnósticos, tratamientos, funcionalidad…). Destacan varios artículos acerca de la búsqueda de métodos cuantitativos que consigan disminuir la variabilidad interobservador (en la medida del daño de la sustancia blanca) o que aporten datos objetivos sobre posibles desenlaces clínicos (ventriculomegalia o la compresión medular en pacientes acondroplásicos asintomáticos). Además se incluyen temas de vanguardia como la tractografía, con el fin de conocer y entender algo mejor la intrincada neuroanatomía.

Motivos para la selección:

Este artículo propone cómo poder diferenciar entre una pseudo-oclusión en la ACIC secundaria a una obstrucción de la ACII y una verdadera oclusión de la arteria cervical, secundaria a disección de la misma, en pacientes con clínica de ictus hiperagudo, según la morfología del vaso y la forma en la que se establece el defecto de repleción. Presentan un método sencillo, con poca variabilidad interobservador y alta sensibilidad, que permite discernir dos entidades con enfoques terapéuticos diferentes y pronósticos dispares, haciéndolo además de forma rápida, algo muy importante en el contexto de la patología isquémica, en la que se va a contrarreloj.

Resumen del artículo:

La oclusión de la ACII puede simular oclusiones a nivel extracraneal en estudios de ATC debido al defecto de repleción ocasionado por la columna de sangre estancada proximal al sitio de real oclusión. Este fenómeno de flujo condiciona una morfología del extremo proximal visualizado de la ACIC que se ha descrito como pseudo-oclusión en forma de llama.

Sin embargo, dicho aspecto en forma de llama también puede ser visualizado en casos de oclusión real de la ACIC secundarias a disecciones, siendo esencial poder llegar a diferenciar ambas entidades, sobre todo en el contexto del ictus hiperagudo, dadas las diferencias en tratamiento y pronóstico según la etiología.

Este artículo busca determinar la capacidad diagnóstica del signo de la llama en la ACIC en ATC en ictus de la vascularización anterior para detectar la oclusión de ACII.

Metodología:

Estudio retrospectivo en el que se incluyeron 81 pacientes con ictus isquémico hiperagudo a los que se les realizaron estudios de perfusión y angiográficos, que incluyeran el cuello, en menos de 6 horas desde el inicio del cuadro, en el King Chulalongkorn Memorial Hospital entre Agosto de 2012 y Julio de 2015.

Dos observadores ciegos, revisaron independientemente los estudios angiográficos caracterizando la morfología de la ACIE en tres grupos:

  • En forma de llama: ACIC con extremo cuneiforme, alargado, con disminución progresiva del contraste localizado a más de 2 cm de la bifurcación carotídea.
  • En forma roma o en pico: el punto de fin de contraste se encuentra a menos de 2 cm de la bifurcación carotídea.
  • De aspecto tubular: el punto de fin de contraste se encuentra por encima de la base del cráneo.

Otros dos observadores revisaron los estudios en busca de oclusiones de la ACII, considerando como tal la amputación brusca de la arteria, defectos de repleción o el signo del menisco.  Ambos desconocían los datos demográficos y clínicos de los pacientes, salvo la lateralización del ictus.

Resultados:

Analizando la variabilidad de las medias interobservador, se demostró una concordancia del 0,9.

La detección de oclusión aislada de la ACII mediante el signo de la llama presentó una sensibilidad del 45%, una especificidad del 100%, un valor predictivo positivo del 100%, un valor predictivo negativo del 92,1%  y una precisión del 92,6%.

De los 81 casos, 17 presentaron oclusión de la ACI demostrada mediante 4D- ATC.  En 6 casos se trató de una oclusión de la porción cervical, todos ellos con una morfología del extremo del vaso visualizado roma o en pico.  De los otros 11 casos, oclusiones intracraneales, solo 5 presentaron la morfología en llama, los otros 6 presentaban ACI de aspecto tubular.

Crítica:

El estudio de Prakkamakul y colaboradores demuestra una alta especificidad del signo de la llama  o de la pseudo-oclusión en la ACIE como indicador de una obstrucción de la ACI nivel intracraneal.

A pesar de presentar un método rápido y sencillo para diferenciar la presencia de una pseudo-oclusión de la ACIE de una auténtica obstrucción secundaria a disección de la arteria, este estudio presenta varias limitaciones. El tamaño muestral empleado es muy pequeño y solo fueron incluidos los pacientes con lesiones isquémicas en territorios vasculares anteriores, lo que probablemente haya condicionado una mayor prevalencia de la oclusión de la ACII.

El signo de la pseudo-oclusión carotídea es secundario a un fenómeno de flujo, los cuales son más frecuentes en los escáneres con mayor número de receptores, no disponibles en la mayoría de hospitales. Con el avance de las tecnologías pensamos que los artefactos deberían ir disminuyendo, y sin embargo, van apareciendo nuevos fenómenos secundarios a una adquisición más rápida. Por ello, resulta muy útil ser conocedor de los mismos y no confundirlos con patología.

Irene Cedrún Sitges.  R2.
Hospital Universitario de Getafe.
irenecedrun@gmail.com 
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Publicado en Neuroradiology, Revistas

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