Hallazgos por imagen y screening en pacientes con síndromes de cáncer hereditario.

Artículo seleccionado: Katabathina VS, Menias CO, Prasad SR. Imaging and Screening of Hereditary Cancer Syndromes. Radiologic Clinics of North America 2017. 55(6);1293-1309.

DOI: https://doi.org/10.1016/j.rcl.2017.06.011

Sociedad: N/A.

Palabras clave:  Screening, Hereditary Cancer, Genetic mutation.

Abreviaturas y acrónimos utilizados: RM (Resonancia Magnética), TC (Tomografía  Computarizada), US (ecografía), AD (Autosómico Dominante), MEN (Neoplasia Endocrina Múltiple), PNET (Tumores NeuroEctodérmicos Primitivos), PGL (síndrome de feocromocitoma y paraganglioma hereditario), SNC (Sistema Nervioso Central)

Línea editorial del número: Como en ediciones anteriores, este mes Radiologic Clinics of North America publica una serie de artículos sobre un mismo tema. Este mes son 11 textos que tratan sobre hallazgos por imagen y programas de screening de distintos tumores. Las publicaciones monográficas son una particularidad de todas las ediciones de esta revista y hace que sean muy útiles cuando quieres estudiar un tema en profundidad.

Motivo para la selección: dentro de los artículos de este mes, he escogido la publicación sobre los síndromes de cáncer hereditario ya que son pacientes con manifestaciones muy complejas que van a necesitar un seguimiento médico estrecho a lo largo de su vida. A esto hay que añadir que actualmente se está desarrollando mucho el conocimiento sobre la base genética e histología subyacente en estas enfermedades lo que nos permite progresar también en el diagnóstico precoz y seguimiento de estos casos. Además, por su alta incidencia, me gustaría destacar los artículos sobre el cáncer de mama y pulmón.

Resumen: Los síndromes de cáncer hereditario, son secundarios a diferentes alteraciones genéticas, todas ellas con herencia AD, y condicionan el desarrollo de un mayor número de tumores que además son más agresivos y ocurren a edades más tempranas.

El síndrome de cáncer de mama y ovario hereditario es una entidad debida a la mutación de los genes BRCA1 y BRCA2 necesarios para la reparación del ADN. Por un lado, cursa con un mayor riesgo de carcinoma ductal infiltrante en la mama a edades más tempranas y con histología de mal pronóstico. Asimismo, su presentación radiológica puede simular lesiones benignas por lo que todos los hallazgos de nueva aparición en estas pacientes deben biopsiarse. Se recomienda la realización de RM mamaria anual a partir de los 25-29 años y la mastectomía profiláctica está en discusión. Por otro lado, las pacientes son propensas a padecer carcinomas serosos extrauterinos, siendo el de ovario el más frecuente, en pacientes más jóvenes. Sin embargo, estas lesiones son muy sensibles a ciertos tratamientos. Actualmente, no se han conseguido programas efectivos de diagnóstico precoz analíticos ni con pruebas radiológicas de tal forma que está recomendada la salpingooforectomía bilateral a los 25-40 años. A esto hay que añadir que estos pacientes también un riesgo aumentado para desarrollar cáncer de páncreas, colon o próstata.

El síndrome de Lynch o cáncer colorrectal hereditario no polipósico es una condición debida a la mutación de distintos genes en distintos cromosomas que provoca inestabilidad de los microsatélites. Los pacientes presentan un aumento del riesgo de sufrir cáncer colorrectal que además se presenta en edades más tempranas (antes de los 50 años), en localizaciones menos frecuentes (colon ascendente) y como lesiones más agresivas (mayor tamaño y carácter infiltrante). Así, está recomendada la realización de colonoscopia cada 5-10 años a partir de lo 25 años así como la educación médica sobre su enfermedad a los pacientes afectados. Del mismo modo, estos pacientes también presentan mayor riesgo de cáncer endometrial, de cérvix uterino, ovario, estómago, intestino delgado, hígado, sistema biliar, pelvis renal, uréter, cerebro y glándulas sebáceas.

En la poliposis adenomatosa familiar se produce una mutación en el gen APC que es un gen supresor de tumores, existiendo dos formas según la localización cromosómica de dicha mutación. Por una parte, la forma clásica desarrollará pólipos y adenomas durante la edad pediátrica y todos los pacientes afectos sufrirán un cáncer colorrectal por lo que en estos pacientes se recomienda colonoscopia anual desde los 12-14 años hasta ser sometidos a una colectomía. Por otra parte, la forma atenuada se caracteriza por la aparición de las lesiones benignas intestinales a edades más tardías y un 70% de los pacientes afectos desarrollaran cáncer colorrectal. En estos pacientes, se recomienda colonoscopia cada 2 años a partir de los 18-20 años. A esto hay que añadir que en ambas formas existe un mayor riesgo de desarrollar otros tumores benignos como pólipos gastroduodenales y tumores desmoides y otros tumores malignos como el adenocarcinoma duodenal, carcinoma papilar de tiroides, hepatoblastoma y tumores cerebrales. Por ello también está indicada su prevención mediante endoscopia, palpación cervical con/sin US tiroidea así como RM o TC abdominal de forma periódica.

El síndrome de Li-Fraumeni presenta una mutación en un gen supresor de tumores llamado TP53. Su penetrancia es variable pero estos pacientes tienen elevado riesgo de sarcomas, siendo el osteosarcoma el más frecuente, y de tumores radioinducidos por lo que esta terapia debe evitarse. Asimismo, son frecuentes los carcinomas de mama con el gen HER2 positivo, gliomas de alto grado, carcinomas del plexo coroideo y carcinomas suprarrenales. Hoy en día, está recomendada la realización de exploración física, mamografía con/sin RM mamaria anual desde los 20-25 años y otras pruebas de imagen periódicas según los antecedentes familiares. Se están desarrollando protocolos clínicos, bioquímicos y radiológicos con RM de cuerpo entero, RM cerebral, RM mamaria, mamografía y RM de pelvis en estos pacientes, pero todavía no existe suficiente evidencia científica.

El síndrome de Cowden se debe a la mutación del gen supresor de tumores PTEN y estos pacientes presentan una mayor incidencia de cáncer de mama, de tiroides en gente joven, de endometrio, de riñón y cáncer colorrectal. Por ello,  se recomienda exploración física anual con especial atención a la glándula tiroidea y tejido mamario desde los 18 años, US renal cada 1-2 años a partir de los 40 años, biopsia endometrial y/o US vaginal anual desde los 30 años y colonoscopia a partir de los 35-40 años. Asimismo, los pacientes son propensos a padecer proliferaciones benignas en la piel y sistemas afectados.

El cáncer gástrico hereditario es secundario a la mutación del gen supresor de tumores E-cadherina. Los pacientes desarrollaran cáncer gástrico multifocal y agresivo antes de los 40 años, de tal forma que está indicada gastrectomía profiláctica o gastroscopia anual debido a la alta penetrancia de la alteración genética. A esto hay que añadir que las mujeres tienen más riesgo de sufrir un carcinoma lobulillar en la mama, estando la RM mamaria sin/con mamografía anual recomendada desde los 30 años.

La enfermedad de Von Hippel-Lindau se caracteriza por la mutación del gen VHL supresor de tumores. En primer lugar, son frecuentes los tumores hipervasculares en el SNC como los hemangioblastomas. En segundo lugar, es típico el desarrollo de carcinomas renales y feocromocitomas. En tercer lugar, estos pacientes tienen riesgo de presentar tumores neuroendocrinos pancreáticos. Así, como son tumores radiológicamente característicos, es esencial el papel del radiólogo en casos no sospechados y el diagnóstico precoz y seguimiento de los pacientes diagnosticados. Además de exploración física y analítica, se recomienda US abdominal anual desde los 8 años acompañada de RM abdominal en caso de alteraciones analíticas y RM cerebral y de columna vertebral anual a partir de los 16 años acompañada de una RM de oído si existen alteraciones en la exploración dirigida.

El síndrome de Birth-Hogg_Dube se debe a la mutación del gen supresor de tumores FLCN. Condiciona la aparición de tumores renales, especialmente carcinomas oncocíticos y cromófobos de tal forma que se recomienda TC con contraste intravenoso o RM cada 3 años desde los 20 años. Asimismo, estos pacientes tienen mayor riesgo de pápulas cutáneas y quistes pulmonares.

Los síndromes MEN presentan un mayor riesgo de desarrollar neoplasias en órganos neuroendocrinos. Por un lado, el MEN1 se manifiesta tras la mutación del gen supresor de tumores MEN1, favoreciendo la aparición de tumores en la glándula paratiroides, principalmente adenomas, en la glándula pancreática, principalmente PNETs, y en la glándula pituitaria, principalmente prolactinomas. Así, se recomienda analítica anual desde los 8 años, RM cerebral cada 3 años desde los 5 años, TC/MR abdominal desde los 20 años o antes si se producen alteraciones analíticas de las hormonas pancreáticas. Por otro lado, el MEN2 es secundario a la mutación del protoconcogen RET y se caracteriza por la aparición de carcinoma medular de tiroides, feocromocitoma e hiperparatiroidismo primario. El carcinoma de tiroides aparece en todos lo pacientes afectados entre los 5 y 25 años y tienen un comportamiento agresivo por lo que se recomienda tiroidectomía profiláctica antes de los 5 años. Además, en ambos síndromes las pruebas de imagen y de medicina nuclear juegan un importante papel en el diagnóstico y seguimiento de estos pacientes.

Los síndromes PGLs son un grupo de entidades con distintas mutaciones que inactivan el gen SDH. Entre ellos, el PGL1 se manifiesta con paragangliomas benignos y no funcionantes multifocales y bilaterales en la cabeza y cuello y el PGL4 presenta paragangliomas abdominales y pélvicos y feocromocitomas agresivos de tal forma que en todos los pacientes con feocromocitoma diseminado debe descartarse este síndrome. A esto hay que añadir que los pacientes pueden sufrir carcinomas renales, GIST y carcinoma papilar de tiroides.

La esclerosis tuberosa es una condición debida a mutaciones en dos genes que participan en la vía del gen supresor de tumores MTOR. En primer lugar, presentan tumores en el SNC, como tubers corticales y cerebelosos, nódulos subependimarios y astrocitomas de células gigantes. En segundo lugar, son característicos los angiomiolipomas y quistes renales en edades tempranas.  En tercer lugar, tiene mayor riesgo de desarrollar otras lesiones como el rabdomioma cardiaco, la linfagioleiomiomatosis, angiomiolipomas hepáticos y lesiones óseas escleróticas.

En conclusión, existen un amplio número de síndromes de cáncer hereditario con múltiples mutaciones genéticas de herencia AD que van a provocar la aparición de procesos neoformativos. El radiólogo debe ser capaz de sospechar este tipo de enfermedades así como participar en los programas de screening para conseguir un diagnóstico precoz y optimizar el manejo y seguimiento al largo plazo de estos pacientes. En este punto la RM con el desarrollo de protocolos de cuerpo entero adquiere un importante papel en pacientes pediátricos con estos síndromes.

Valoración personal: en líneas generales, me ha gustado el artículo. Pienso que aunque el texto es difícil de leer, está ilustrado con múltiples casos y tablas que sintetizan la información. Se trata de un tema definido pero muy amplio y el texto se limita a los síndromes de cáncer hereditario más habituales. Además, la evidencia aportada es aplicable a nuestro medio donde los pacientes crónicos tienen acceso a la sanidad pública y pone de manifiesto la necesidad de estudios a gran escala en algunas enfermedades. Por último, creo que el artículo se basa en un gran número de referencias bibliográficas actuales lo que refuerza los resultados aportados.

 

Clara Morandeira Arrizabalaga
Hospital Universitario Basurto, R4.
morandeiraclara@gmail.com
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Publicado en Radiologic Clinics of North America

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