Embolización percutánea transparaumbilical de Shunts porto-sistémicos espontáneos en el tratamiento de la Encefalopatía Hepática.

Artículo original: H Y Park, J Tsauo, J H Shin and P H Kim. Percutaneous Transparaumbilical Embolization of Spontaneous Portosystemic Shunts for the Treatment of Hepatic Encephalopathy. J Vasc Interv Radiol 2017; 28:1563–1568

DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.jvir.2017.04.028

Sociedad: Society of Interventional Radiology (SIR)

Palabras clave: N/A

Abreviaturas: EH (Encefalopatía hepática), TC (Tomografía computarizada), MELD (Escala para estadiaje de enfermedad hepática terminal), SPSS (Shunt porto-sistémico espontáneo), G (Gauges), F (French).

Motivos para la selección: la EH es una patología frecuente en pacientes con enfermedad hepática evolucionada, pudiendo  deberse a factores precipitantes como las infecciones (que provocan episodios puntuales) o presentarse de forma recurrente o persistente, dónde a veces no es posible identificar estos factores y el tratamiento médico se vuelve ineficaz. Se ha descrito que hasta en un 70% de los casos, los pacientes pueden presentar SPSS que mantengan la refractariedad de esta patología a los tratamientos médicos, por lo que desarrollar terapias intervencionistas que consigan mitigar o eliminar estos shunts mejoraría indiscutiblemente la calidad de vida de estos pacientes.

Creo que la mejora evolutiva en los tratamientos es obligada en cualquier especialidad y las técnicas poco invasivas cada vez más se imponen a procedimientos más agresivos por lo que estudiar y formarte para obtener el máximo beneficio al mínimo coste (en términos de agresión al paciente) debería ser imprescindible en nuestra carrera como especialistas.

Resumen: se realizó un estudio clínico retrospectivo a cargo de una sola institución en el periodo que abarca Enero del 2012 a Agosto del año 2016 (ambos incluídos), en que se incluyó a todos los pacientes a los que se le realizó una embolización transparaumbilical de shunts porto-sistémicos como tratamiento de la encefalopatía hepática.

La población total fueron 7 pacientes, con un grado medio de EH de 2 (presupongo la escala de West Haven, ya que no lo especifican) y una media de 4 episodios de descompensación en los 6 meses previos al tratamiento. Todos los pacientes recibían terapia de mantenimiento con lactulosa y rifaximina. Ninguno de ellos presentaba diabetes descompensada, consumo reciente de alcohol o de medicación psicoactiva, sangrado intestinal activo, infección, hiponatremias o hipercalcemias graves, desórdenes psiquiátricos o neurológicos ni habían sido intervenidos de un shunt porto-sistémico de manera quirúrgica ni transyugular.

Antes del procedimiento se les realizó una TC con contraste para evaluar la existencia de la SPSS.

El procedimiento de embolización fue el mismo en todos los casos: bajo anestesia local y guía sonográfica o a ciegas si era palpable, se cateteriza la vena paraumbilical recanalizada cerca del ombligo mediante un set de micropunción de 21G. A través de una guía hidrofílica de 0,035 pulgadas y un catéter Cobra 5F se negocia hasta llegar a la vena portal principal mediante fluoroscopia. Si no se identifican otras SPSS en las imágenes previas al procedimiento, se continúa con la embolización de la vena paraumbilical.

La embolización se realizó mediante coils, N-butil cianoacrilato, plugs vasculares o una combinación de éstos, dependiendo de las preferencias del operador. Tras el procedimiento, se comprueba la embolización angiográficamente, se retira el catéter y se comprime manualmente el lugar de acceso.

Todos los pacientes se evaluaron una semana, y uno, tres y seis meses después del procedimiento y cada seis meses o cuando clínicamente lo necesitaron hasta el transplante, muerte o pérdida del seguimiento del paciente. Se realizó una TC con contraste un mes después de la realización de la técnica para confirmar la obliteración de la SPSS.

Definieron  éxito técnico como la oclusión total del acceso de la SPSS y éxito clínico como la completa resolución o la mejora de los signos o síntomas de la EH en los tres primeros días tras el procedimiento. Utilizaron un test de Wilcoxon para el análisis estadístico, analizando los datos a través del programa SPSS y predefiniendo una probabilidad inferior a 0,05 considerada como significativa.

Los resultados indicaron un éxito técnico en el 100% de los pacientes, accediendo de manera ecoguiada en 3 pacientes y a ciegas en 4 de ellos, con una media de 60 minutos por procedimiento. La TC de control indicó embolización completa en 4 pacientes y embolización parcial en 3.

El éxito clínico fue del 100%, disminuyendo el grado de EH  a 1 en los tres primeros días. El grado de EH disminuyó de manera significativa y a los tres días post-procedimiento, 5 pacientes mantenían la terapia médica con lactulosa y rifaximina y dos de ellos redujeron la lactulosa.

La existencia de varices de nueva aparición ocurrió en uno de los pacientes en los tres días post-procedimiento, como única complicación mayor, sometiéndose dicho paciente a una ligadura ecoendoscópica de las mismas para prevenir el sangrado. La estancia media en el hospital fue de 7 días.

Se siguió a los pacientes una media de 43 meses, presenciando una recurrencia del 71, 4% a los 13 meses de mediana. Dos de los pacientes tuvieron una recurrencia temprana (a los seis meses) y tres de ellos tardía (pasados los seis meses)

Conclusiones el presente estudio muestra que el acceso a través de la vena paraumbilical recanalizada puede ser una vía de acceso al sistema portal para la embolización de las SPSS, con un ratio de éxito técnico comparable a la obliteración retrógrada transvenosa y percutánea transhepática, mostrando además ventajas sobre estas técnicas (menor riesgo en la recanalización de la vena paraumbilical ya que es superficial y no está acompañada por arterias; y no presenta las contraindicaciones del acceso percutáneo transhepático, inviable en pacientes con ascitis, coagulopatías y hepatopatías).

Como aspectos negativos,  los autores reconocen que dicha técnica sólo es posible en pacientes con la vena paraumbilical recanalizada, pudiendo llegar a ser un abordaje muy complejo en presencia de trombosis venosa portal severa o trombo tumoral.

Se describe también que la recurrencia es más alta que en otros estudios pero lo asocian a un tiempo de seguimiento medio más prolongado y a que algunos pacientes presentaban una insuficiencia hepática severa (MELD medio de  13.1 +/- 3.4)

Valoración Personal:

Considero que se trata de un artículo interesante pero a todas luces insuficiente. Se trata de una nueva técnica de tratamiento de las SPSS sobre la que sin duda habrá que ahondar pero no siendo posible inferir datos de un estudio con una población tan escasa (7 pacientes) y retrospectivo.

Además, las tasas de recurrencia son muy altas a pesar de que el tiempo de seguimiento también lo sea, por lo que no sé si a la larga se podría considerar una vía de tratamiento establecido.

El hecho de que no esté estandarizado, sino que la embolización se realice mediante diferentes técnicas dependiendo de la experiencia del operador puede haber influído en la tasa de oclusión completa y parcial, siendo variables que deberían contemplarse.

En definitiva, se trata de un estudio que muestra una técnica innovadora pero que deja demasiadas preguntas sin resolver por lo que sería recomendable un estudio multicéntrico, protocolizado y con una población mayor que nos permitiese obtener resultados más fiables.

 

Sara Lojo Lendoiro. R4
Hospital de Mérida.
sara.lojo.lendoiro@gmail.com
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Publicado en Journal of Vascular and Interventional Radiology

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