Artículo original: Tonolini M, Ierardi AM, Bracchi E, Magistrelli P, Vella A, Carrafiello G. Non-perforated peptic ulcer disease: multidetector CT findings, complications and differential diagnosis. Insights Imaging (2017) 8:455-469
DOI: 10.1007/s13244-017-0562-5
Sociedad: European Society of Radiology. (@myESR )
Palabras clave: Enfermedad péptica, Úlcera gastroduodenal, Hemorragia digestiva, Obstrucción gástrica, tomografía computarizada.
Abreviaturas y acrónimos utilizados: HP (Helicobacter pylori), EDA (endoscopia digestiva alta), AINES (antiinflamatorios no esteroideos), UP (úlcera péptica), TC (tomografía computarizada), CIV (contraste intravenoso), UH (Unidades Hounsfield)
Línea editorial del número:
Insights of imaging mantiene la línea editorial habitual, combinando artículos originales y revisiones sobre técnicas novedosas de diagnóstico y reducción de dosis, así como artículos sobre temas clásicos de la radiología desde el punto de vista actual.
En el número de octubre destaca un comunicado de la Sociedad Europea de Radiología a favor de la radiología basada en el valor del diagnóstico frente a la radiología basada en el volumen, proponiendo parámetros para medir la calidad de los diagnósticos radiológicos en función del valor que aportan al paciente, a otros especialistas y al sistema sanitario en su conjunto. Otros artículos que me gustaría señalar son una revisión pictórica de las líneas D de Kerley, y otra sobre el uso de secuencias de RM avanzada en el estudio del cáncer de cérvix.
Motivos para la selección: el descubrimiento del papel del HP en la enfermedad péptica por los australianos Barry J. Marshall y Robin Warren ha sido uno de los grandes hitos de la medicina moderna, no solo por lo heroico de su investigación (Marshall llegó a infectarse voluntariamente con el bacilo para demostrar su papel etiológico en la gastritis aguda) sino por el impacto que ha tenido en los últimos treinta y cinco años en millones de personas.
Uno de los mejores indicadores de ese impacto puede descubrirlo cualquier residente de radiología en su rotación de aparato digestivo: los manuales de radiología abdominal siguen incluyendo capítulos enteros de semiología de enfermedad péptica en estudios digestivos, a pesar de que es cada vez más difícil encontrar casos de UP diagnosticada mediante estudio baritado esófago-gastro-duodenal. El auge de la EDA como método diagnóstico de elección y el descenso notable de la incidencia de la enfermedad por la efectividad del tratamiento erradicador han hecho que el radiólogo pase a un segundo plano en el diagnóstico de la enfermedad.
He seleccionado este artículo porque al disminuir el nivel de alerta general sobre enfermedad péptica, podemos pasar por alto sus signos en una TC realizada como primer estudio a un paciente con molestias abdominales. Esta excelente revisión repasa los datos clave para el diagnóstico.
Resumen: a pesar de la disminución de la incidencia de UP en los últimos años (gracias a la presencia de tratamientos efectivos como los inhibidores de la bomba de protones o el tratamiento erradicador del HP), esta patología sigue siendo un problema de salud muy importante a nivel mundial debido a dos factores:la alta prevalencia del HP principalmente en países en vías de desarrollo (se calcula que la mitad de la población mundial está infectada) y el uso indiscriminado de los AINES.
A pesar de que ante la sospecha de UP suele realizarse EDA, algunos pacientes con UP no conocida pueden presentarse en los Servicios de Urgencias consultando por dolor abdominal y que la primera prueba diagnóstica realizada sea una TC. Si bien ante la presencia de clínica compatible y presencia de neumoperitoneo la sospecha diagnóstica de patología ulcerosa es alta, cuando no está presente este signo el grado de sospecha es menor y puede retrasarse el diagnóstico y la instauración de un tratamiento adecuado.
TC: técnica e interpretación: cuando se solicita la TC sin sospecharse UP, el estudio lógicamente no está dirigido a esta patología y por tanto suele tratarse de una TC abdominal con CIV y adquisición en fase portal. La adquisición de una fase sin contraste o pancreática son opcionales, y suelen realizarse ante otras sospechas diagnósticas.
Si se sospecha hemorragia digestiva deberá incluirse un estudio arterial (angioTC) para demostrar la existencia de extravasación de contraste. En los estudios urgentes no se realiza una preparación adecuada por lo que el estómago y el duodeno no se aprecian suficientemente distendidos, y sus pliegues suelen observarse engrosados y prominentes. Si se realiza la TC tras al menos 6h de ayunas y se administran entre 500 a 750 ml de agua antes de la exploración, se consigue una mejor visualización de la pared gastroduodenal.
UP no complicada:
El diagnóstico de UP se basa en una combinación de signos directos e indirectos. Los signos directos son dos: la interrupción de la mucosa hiperatenuante, que indica la extensión de la enfermedad hasta la muscularis mucosa; y la protrusión de la luz gástrica o duodenal hacia fuera, que representa el cráter de la úlcera extendiéndose más allá de la pared gastrointestinal.
Los signos indirectos incluyen el engrosamiento mural, con apariencia estratificada por edema submucoso hipoatenuante con mucosa hiperdensa, y la estriación de la grasa adyacente perigástrica o periduodenal (a veces con adenopatías asociadas).
La sensibilidad de la TC para úlceras duodenales oscila en la literatura entre un 29.6% y un 54%, con una media de diámetro observado en gastroscopia de 25mm en úlceras visibles por TC y 16mm en las no visualizadas.
Las reconstrucciones multiplanares y la visualización de los signos indirectos pueden facilitar la detección de las úlceras en casos de escasa distensión luminal.
Diagnóstico diferencial de la UP no complicada: la contracción del estómago puede simular el engrosamiento mural con hipoatenuación (aunque se interrumpe en el sitio de la contracción). En las situaciones de edema no inflamatorio (anasarca, fallo hepático) los signos pueden ser similares, pero no suelen presentar hiperatenuación de la mucosa.
La afectación inflamatoria duodenal más frecuente es la secundaria a pancreatitis que suele localizarse en el borde medial de la segunda porción del duodeno, mientras que la UP tiene preferencia por el bulbo duodenal.
En pacientes ancianos el diagnóstico diferencial más importante del engrosamiento mural son los tumores malignos: éstos suelen ser engrosamientos focales, nodulares o en forma de masa en lugar de engrosamientos difusos, y su realce suele ser uniforme y no estratificado. No obstante, a veces la apariencia radiológica es tan similar que se necesita endoscopia para confirmar el diagnóstico. En estos pacientes también son frecuentes los divertículos duodenales, habitualmente asintomáticos y típicamente situados en el borde medial de la zona de transición entre la segunda y tercera porción duodenal.
UP complicada: las complicaciones más frecuentes son el sangrado digestivo, la perforación, la obstrucción del tracto de salida gástrico y la fistulización.
De todas ellas, el sangrado es la más común, afectando hasta a un 15% de los pacientes y con frecuencia se presenta de forma recurrente a pesar de un tratamiento efectivo. Aunque la prueba de elección es la endoscopia, la TC puede resultar útil ante la sospecha de sangrado gastroduodenal por úlcera péptica. En la TC sin contraste se observa un contenido hiperatenuante (unos 30-35 UH) por sangrado reciente en fundus gástrico o en la luz duodenal y zonas de atenuación aún mayor (45-70 UH) correspondientes al trombo más cercano al punto de sangrado. Si se realiza un estudio con contraste y adquisición en fase arterial el sangrado activo se evidenciará como un “jet” de contenido extravasado en el punto de sangrado, isoatenuante con el vaso, y un “blush” en fase más tardía de atenuación y morfología variable.
La TC puede en ocasiones localizar el origen del sangrado facilitando la planificación del tratamiento endovascular, una opción cada vez más utilizada (sobre todo en pacientes frágiles con alto riesgo quirúrgico).
Otra complicación menos frecuente es la obstrucción del tracto de salida gástrico. En la TC se suele observar un engrosamiento mural simétrico pilórico-duodenal con interrupción de la mucosa hiperatenuante o con ulceración de la pared, asociada a distensión del estómago proximal y escaso paso de contenido al tubo gastrointestinal distal a la obstrucción. Comparado con la estenosis péptica, otras causas de obstrucción son hoy en día mucho más prevalentes y hay que incluirlas en el diagnóstico diferencial: cáncer, enfermedad inflamatoria intestinal, o la gastroparesia secundaria a diabetes o enfermedades neurológicas.
Por último la fistulización a estructuras cercanas es otra complicación a tener en cuenta. La presencia de abscesos pancreáticos es habitualmente una manifestación de la necrosis y/o sobreinfección de colecciones secundarias a pancreatitis; pero si se asocian a signos de gastroduodenitis severa entonces debe sospecharse la complicación fistulizante de una úlcera péptica. Esta diferenciación es importante porque en caso de requerir cirugía se desaconseja el abordaje laparoscópico.
En resumen, si bien la TC no es la técnica de elección ante la sospecha de úlcera péptica permite la valoración de signos de enfermedad péptica no complicada y de complicaciones como hemorragia digestiva alta, obstrucción del tracto de salida gástrico o fistulización pancreática, permitiendo por tanto un diagnóstico precoz y un tratamiento adecuado.
Valoración personal: creo que el trabajo de este grupo de Milán sobre la UP es de gran utilidad al estar centrado en una situación clínica relativamente frecuente: la realización de una TC de abdomen a un paciente con UP con dolor abdominal, sin que la sospecha diagnóstica sea de patología ulcerosa péptica. Es habitual pensar en una úlcera péptica cuando hay signos de neumoperitoneo espontáneo, pero el artículo incide en los signos de esta patología que debemos buscar cuando no está presente este hallazgo y el estudio no ha sido optimizado para visualizar el estómago y duodeno.
Como único aspecto negativo señalaría el abordaje que hace del papel de la TC en el diagnóstico del sangrado digestivo alto. Aquí el estudio está dirigido a una sospecha concreta y, dado que la Sociedad Europea de Endoscopia Gastrointestinal en su guía de 2015 no incluye la TC en su algoritmo diagnóstico para esta situación, creo que sería útil conocer la opinión de los autores sobre el papel de la TC en esta indicación.
Juan Vega Villar. R4 Hospital Universitario de Getafe. juanvegavillar@gmail.com
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