Urgencias ginecológicas: diagnóstico por TC y RM.

Artículo original: Iraha Y, Okada M, Iraha R, Azama K, Yamashiro T, Tsubakimoto M, et al. CT and MR Imaging of Gynecologic Emergencies. Radiographics 2017 09/01; 2017/09;37(5):1569-1586.

DOI: https://doi.org/10.1148/rg.2017160170

Sociedad: Radiological Society of North America (@RSNA)

Palabras clave: Ovary, Fallopian tube, Uterus, MR, CT, US, Woman

Abreviaturas y acrónimos utilizados: TC (tomografía computarizada), RM (resonancia magnética), EIP (enfermedad inflamatoria pélvica), ATO (absceso tubo-ovárico), RPOC (retención de productos de la concepción), MAV (malformación arteriovenosa), T1 (tiempo de relajación longitudinal)

Línea editorial del número: Radiographics es una publicación bimestral. Daniel Eiroa revisó el número de septiembre-octubre. Además, el mes pasado se ha publicado un monográfico de radiología pediátrica, el cual incluye temas de inminente actualidad como una revisión pictórica de la infección connatal por el virus Zika y dos artículos acerca de las aplicaciones de la ecografía con contraste en el niño: en el diagnóstico de lesiones focales hepáticas y en la valoración del reflujo vesicoureteral.

Motivos para la selección: La patología ginecológica urgente suele presentar una clínica inespecífica. No es raro enfrentarse a ella, sin esperarla, en una TC cualquier día de guardia. Este artículo expone las diferentes entidades agudas que puede esconder la pelvis femenina con la excelente calidad de imagen radiográfica que caracteriza la revista.

Resumen: el diagnóstico de las urgencias ginecológicas es un reto porque sus síntomas y su exploración física son frecuentemente inespecíficos. Las técnicas de imagen son útiles para acotar el diagnóstico diferencial en estas pacientes. La TC está disponible para uso urgente y permite excluir enfermedades no ginecológicas, demostrar de manera sencilla lesiones pélvicas y realizar un probable diagnóstico ginecológico.

Actualmente, la TC con energía dual tiene el potencial de caracterizar distintos materiales en base a su composición elemental. El mapeo de yodo podría ser útil para diferenciar el agente de contraste de una hemorragia, lo que aumentaría la precisión diagnóstica para algunas urgencias ginecológicas, tales como el infarto hemorrágico en una torsión ovárica, asimismo podría ser utilizada también para caracterizar otros materiales, tales como los depósitos férricos en los quistes endometriales.

Además con esta técnica tenemos la capacidad de aumentar el realce por contraste aplicando imágenes monocromáticas virtuales, que podrían contribuir a la evaluación de la gravedad de la torsión anexial o a la detección de inflamación peritoneal. También permite la sustitución de un escáner sin contraste real por un escáner no contrastado virtual, lo cual reduce la exposición a la radiación, especialmente interesante en pacientes jóvenes.

En el artículo se describen las características de imagen por ecografía, TC y RM y la presentación clínica de las entidades ginecológicas agudas. En esta revisión se exponen con detalle las características por TC y ecografía de las más frecuentes.

Alteraciones de los anejos:

• Quistes ováricos hemorrágicos: puede ser un evento fisiológico autolimitado que habitualmente involucra un quiste de cuerpo lúteo más que un quiste folicular, que se suele producir en la fase lútea por aumento de la vascularización y que se ha asociado con el coito, el ejercicio, traumatismos o el embarazo. Suele afectar al ovario derecho ya que el izquierdo está protegido por el sigma. Aunque la rotura quística puede producir hemoperitoneo, la mayoría de los pacientes son seguidos con tratamiento conservador, a menos que estén inestables. Los hallazgos ecográficos típicos de un quiste ovárico hemorrágico son un quiste hipoecogénico anexial con un aspecto interno acordonado. Los hallazgos por TC son quiste anexial unilateral hiperdenso (>40 UH) que tras la administración de contraste queda delineado por un anillo de realce. Cuando están rotos, en algunos casos, se puede observar la extravasación local de contraste. Tanto la ruptura de un quiste ovárico como un embarazo ectópico pueden dar la misma imagen de hemoperitoneo: líquido libre peritoneal hiperdenso (>30 UH).
• Embarazo ectópico: el 95% son tubáricos, concretamente ampulares. El saco gestacional ectópico se observará como una estructura quística con cierto grado de realce periférico, independiente del ovario isolateral. Un test de embarazo y una ecografía ginecológica deberían preceder a nuestra exploración. La TC está indicada en gestantes con un embarazo ectópico que se presentan con un cuadro de abdomen agudo.
• Torsión anexial: puede ser ovárica, tubárica o mixta. La torsión tubo-ovárica es la más frecuente y suele asociarse con masas ováricas benignas, tales como los teratomas quísticos maduros mayores de 5 cm. Las masas malignas y los quistes endometriósicos son menos frecuentes por presentar adhesiones locales.  Los síntomas clásicos son el debut súbito con un dolor incisivo en cuadrante inferior y vómitos; sin embargo, algunas pacientes puede sufrir ataques de dolor gradual o intermitente que se atribuye a episodios de torsión y detorsión. En la TC la torsión del pedículo (imagen en pico) es un signo patognomónico.  Otros signos son: el engrosamiento tubárico y la desviación isolateral del útero por acortamiento del ligamento propio del ovario. La torsión inicialmente obstruye el flujo venoso y linfático, produciendo edema. La isquemia arterial es posterior y se manifiesta por el defecto de realce de la masa. En esta fase también se pueden observar infartos hemorrágicos, hiperdensos, en el interior de la masa o en su pared.
• Otras alteraciones ováricas descritas en el artículo que son raras o habitualmente asintomáticas: el edema ovárico masivo, la torsión tubárica aislada, los quistes paraováricos, la ruptura del teratoma maduro quístico y la ruptura del quiste ovárico endometriósico.

Enfermedad inflamatoria pélvica:

• La EIP es la infección del tracto genital superior, que incluye el endometrio, las trompas y los ovarios. Se atribuye a infecciones de transmisión sexual y a causas iatrogénicas. Su diagnóstico es clínico. Los síntomas típicos son: dolor en hipogastrio, aumento del flujo vaginal, fiebre y dispareunia. En caso de ser infratratada puede provocar secuelas: esterilidad, embarazos ectópicos y dolor pélvico crónico.  
• Absceso tubo-ovárico: el ATO es un complicación tardía que sufre un tercio de las pacientes hospitalizados por EIP y su ruptura puede provocar sepsis. Se tratan con antibioterapia agresiva (especialmente cuando el contacto con el ovario es amplio) o mediante resección quirúrgica. Ecográficamente corresponden a unas masas sólidas, quísticas o complejas. Mediante TC se ven como masas uni o multiloculares con paredes gruesas que realzan con avidez. El mesosalpinx isolateral suele estar engrosado y desplazado anteriormente.

Trastornos uterinos

• Degeneración roja del leiomioma: se trata de un infarto hemorrágico del leiomioma que puede provocar dolor abdominal agudo. La causa es la trombosis venosa en la periferia del tumor y ocurre con mayor frecuencia durante la gestación y en usuarias de anticonceptivos orales. Ecográficamente el leiomioma es una masa sólida bien definida, que en el caso de degeneración puede adoptar cambios quísticos y densidad heterogénea. El estudio eco-Doppler puede evidenciar flujo disminuido o ausente. Se recomienda su estudio mediante RM, cuyo hallazgo principal es hiperintensidad de la periferia o de toda la masa en secuencias potenciadas en T1. Tras la administración de gadolinio, que debe evitarse en pacientes gestantes, la lesión no realza.
• Retención de productos de la concepción: persistencia de tejido placentario en el útero tras el alumbramiento o el aborto. Ocurre con mayor frecuencia después del parto en el primer y segundo trimestres. Los síntomas incluyen en algunos casos: sangrado vaginal y dolor pélvico, presentándose como una masa con vascularización desde el endometrio hasta la interfase miometrial. La ecografía Doppler permite un diagnóstico de RPOC seguro visualizando una masa endometrial vascularizada. El riesgo de sangrado grave depende de la profundidad de la invasión del miometrio y del grado de vascularización de la masa. Las RPOC hipervasculares podrían causar una hemorragia masiva similar a las malformaciones arteriovenosas uterinas, en cuyo caso podría controlarse mediante embolización arterial uterina antes de la dilatación o el curetaje definitivos.
• Malformaciones arteriovenosas uterinas: una lesión uterina hipervascular que no regresa espontáneamente en pacientes con determinación de β-hCG negativa es probablemente una MAV. El estándar para el diagnóstico de las MAV es el retorno venoso tardío en la angiografía y la afectación miometrial. En la TC durante la fase arterial se puede ver un intenso realce miometrial con extensión al endometrio. La angiografía y la embolización son eficaces para definir la anatomía vascular y tratar las MAVs uterinas.
• Otros patologías uterinas agudas, mucho menos frecuentes, expuestas en el artículo son la torsión del mioma subseroso y la torsión uterina.

Valoración personal: este artículo tiene un enfoque teórico y describe con detalle todas la patologías ginecológicas agudas. En la práctica clínica algunas de ellas son raras y la baja disponibilidad de la RM urgente para caracterizarlas reduce el interés en una parte de su contenido. No obstante, su estudio aporta una visión global no despreciable. Se trata de un buen artículo para recordar de forma rápida y eficaz la patología ginecológica urgente.

Daniel Rioja Santamaría
Hospital Universitario de Fuenlabrada, R2
daniel.rioja.md@gmail.com

Acerca de Daniel Rioja

Residente de Radiodiagnóstico, Hospital Universitario de Fuenlabrada (2016-2020)