Discectomía cervical anterior y fusión: revisión para radiólogos.

Artículo original: Kani, K.K. & Chew, F.S. Anterior cervical discectomy and fusion: review and update for radiologists Skeletal Radiol (2018) 47: 7.

DOI: https://doi.org/10.1007/s00256-017-2798-z

Sociedad:  European Society of Musculoskeletal Radiology

Palabras clave: N/A

Abreviaturas y acrónimos utilizados: DCAF (discectomía cervical anterior y fusión), RM (Resonancia Magnética), TC (Tomografía Computarizada), rhBMP-2 (Proteína Ósea Morfogenética Recombinante 2), AP (antero-posterior), LCR (líquido céfalo-raquídeo).

Línea editorial del número: Skeletal Radiology es una de las publicaciones de la Sociedad Europea de  Radiología Musculoesquelética que se distribuye con una periodicidad mensual. El número de enero consta de un total de cinco casos y 12 artículos. La gran mayoría de los artículos son científicos, destacando uno que estudia la disminución espontánea de las dimensiones de los osteocondromas solitarios. Asimismo, llama la atención otro manuscrito que estudia las características radiológicas de los depósitos subcutáneos de amiloide en pacientes diabéticos.

Motivos para la selección: Opino que los artículos a los que más rendimiento se les puede sacar a la hora de hacer una revisión para el club son las revisiones sistemáticas. Puesto que este número de la revista sólo contiene un artículo de este tipo, la decisión ha sido fácil. Además, me parecen interesantes los artículos de radiología post-quirúrgica, puesto que distorsionan la anatomía que conocemos, lo cual dificulta su interpretación y posterior informe.

Resumen:

La DCAF es la técnica más utilizada en la actualidad para el tratamiento quirúrgico de la patología degenerativa de la columna cervical, que puede causar en los pacientes que sufran dolor, mielopatía y/o radiculopatía.

Técnicas quirúrgicas: el abordaje quirúrgico más usado es el cervical anterior, puesto que disminuye las tasas de iatrogenia sobre la médula espinal. Tras la discectomía se realizan técnicas de fusión de los cuerpos vertebrales mediante injertos (con o sin placas anteriores) con el fin de restaurar la altura de los agujeros de conjunción, aunque el efecto de estas técnicas sobre la clínica neurológica es controvertido. La fusión entre cuerpos se puede realizar con autoinjertos de pala ilíaca (lo más frecuente), mediante aloinjertos o mediante dispositivos espaciadores intercorporales. Estos últimos son estructuras de diferentes materiales que hacen las veces de disco intervertebral y pueden estar embebidos en sustancias inductoras de la osteogénesis. Es importante que la mayoría de los espaciadores son radiolúcidos y no condicionan artefacto en la RM (salvo los de titanio), si bien están dotados de pequeños marcadores radiopacos que permiten comprobar su adecuada colocación: la colocación del marcador posterior 2 milímetros por delante del margen posterior del cuerpo vertebral permiten descartar la protrusión canalicular del implante.

El uso de placas anteriores para facilitar la fusión es opcional. Existen múltiples modelos y las únicas ventajas que ofrece sobre el uso aislado de injertos en un único nivel cervical son la reducción del colapso del injerto y de cifosis post-quirúrgica. La adecuada colocación de las placas en las diferentes proyecciones radiológicas y planos de TC son:

  • Sagital: las puntas de la placa han de estar localizadas a 5 o más mm de los discos adyacentes. Para evitar las osificaciones peri-placa.
  • Coronal: centrada entre los márgenes de las apófisis uncinadas.

Los tornillos no han de atravesar el platillo vertebral adyacente. Existen dos disposiciones posibles de los tornillos: bicortical (la punta del tornillo debe de alojarse en la cortical posterior sin atravesarla) y unicortical.

Complicaciones: Se resumen en la siguiente tabla

Complicaciones
Quirúrgicas Disfagia La complicación más frecuente
Hematoma
Parálisis del N. laríngeo recurrente
Del injerto Resorción
Fractura
Extrusión
Hundimiento
Infección
Secundarias a rhBMP-2 Edema vertebral La rhBMP-2 es un sustituto del injerto óseo que provoca una reacción inflamatoria muy llamativa que puede llevar al radiólogo a error al interpretar las imágenes, ya que simula procesos infecciosos.
Edema de partes blandas
Seromas
Osteolisis
Del material ortopédico Aflojamiento y rotura Radiolucidez ≥ 2 mm alrededor del material
 Desplazamiento
Cifosis
Infección Baja incidencia. No amerita la extracción del material quirúrgico.
Enfermedad de segmento adyacente Enfermedad degenerativa de segmentos espinales adyacentes secundaria a la alteración en la biomecánica. Puede ser precoz o tardía.

Evaluación radiológica: el papel de la imagen es doble tras la DCAF. Por un lado, evaluar la presencia y extensión de complicaciones y por otro comprobar la adecuada fusión de los segmentos y la ausencia de pseudoartrosis, definida como la ausencia de formación de puente óseo un año tras la intervención.

  • Radiografía simple: en proyecciones AP y lateral, valorando en cada caso la necesidad de otras proyecciones (generalmente en flexión y extensión). La radiografía simple ha de realizarse como cribado de complicaciones en pacientes asintomáticos y como prueba de primera línea en el caso de pacientes sintomáticos.

En cuanto a la valoración de la pseudoartrosis, el criterio principal es la ausencia de trabeculación ósea entre los segmentos fusionados, sin embargo en muchas ocasiones es complicada de establecer. En estos casos podrían ser útiles las radiografías en flexión y extensión, que permiten demostrar la movilidad de los segmentos implicados.

  • TC: las indicaciones principales son el estudio de complicaciones así como la evaluación de la correcta fusión y, por lo tanto, del éxito de la cirugía. Otro de los usos lo constituye la mielografía por TC en los casos en los que haya que evaluar el canal y las raíces nerviosas o la localización de una fuga de LCR y exista contraindicación para realizar una RM.

La TC es el gold-estándar de imagen para la evaluación de la adecuada fusión, sobre todo en casos en los que los hallazgos en radiografía simple son equívocos. Las adquisiciones en corte fino así como las reconstrucciones multiplanares y las técnicas de reducción de artefactos metálicos han aumentado notablemente la habilidad para evaluar la fusión por TC. Al igual que en la radiografía simple el criterio de una adecuada fusión es comprobar la presencia de trabeculación ósea entre los niveles afectados. Algunos signos indirectos a pseudoartrosis se resumen en la siguiente tabla.

Aflojamiento del material quirúrgico

Fracturas vertebrales

Migración del injerto

Resorción del injerto

Tesis nueva progresiva en el nivel fusionado

Cambios quísticos de los platillos vertebrales

Esclerosis reactiva del injerto o de las vértebras adyacentes

  • RM: la indicación en este contexto es la de delinear anomalías que condicionan estenosis, especialmente en los segmentos adyacentes. Se debe utilizar secuencias que disminuyan el artefacto metálico y generalmente no se precisa de la administración de contraste, salvo sospecha de infección. El papel de la RM en la evaluación de la pseudoartrosis es secundario.

Conclusión: teniendo en cuenta que la ACDF es la técnica más utilizada para la cirugía de la cervicoartrosis es importante estar familiarizados con los diferentes tipos de materiales post-quirúrgicos así como con la distorsión anatómica secundaria. Igualmente, es clave conocer las diferentes complicaciones derivadas del procedimiento.

Valoración Personal: Artículo completo sobre un tema interesante principalmente por su prevalencia. Los autores han logrado sintetizar adecuadamente la información, sin embargo fallan a la hora de distribuirla ya que dedican dos apartados separados a las características por imagen. Este último punto lo he intentado resolver sintetizando todo en un solo apartado a la hora de realizar la revisión. A pesar de tratarse de un tema algo árido si no te interesa la patología espinal, la cantidad de datos que aportan y la presencia de tablas resumen hacen la lectura mucho más amena.

Daniel Eiroa

Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria. Tenerife, R4

contrasteyodado@gmail.com

@eiroamd
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Publicado en Skeletal Radiology

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