Artículo seleccionado: Borofsky S, George A, Gaur S, Bernardo M, Greer M, Mertan F, et al. What Are We Missing? False-Negative Cancers at Multiparametric MR Imaging of the Prostate. Radiology 2018; 286 (1): 186-195.
DOI: http://dx.doi.org/10.1148/radiol.2017152877
Sociedad: Radiological Society of North America (@RSNA)
Palabras clave: N/A
Abreviaturas y acrónimos utilizados: TC (tomografía computarizada), RM (resonancia magnética), PI-RADS-V2 (sistema de información y datos en imagen de próstata – versión 2), RM-MP (resonancia magnética multiparamétrica), PSA (antígeno prostático específico), 3T (3 tesla), US (ultrasonografía).
Línea editorial del número: la revista presenta en su primera edición del año, un total de 36 artículos, en su mayoría originales; llama la atención la dominancia de la sección experimental con estudios. Destaca uno sobre los niveles de gadoteridol en diferentes tejidos de primates juveniles tras su exposición in útero, el estudio confirma que el medio de contraste atraviesa la placenta y que se encuentran niveles extremadamente bajos de gadolinio postparto, luego de la exposición intrauterina (dos dosis). En la sección de artículos de revisión, uno sobre la evidencia que respalda el uso del LI-RADS en el diagnóstico del carcinoma hepatocelular mediante TC y RM. También muy llamativa y sobre todo pictográfica, una acerca del uso y los errores de diagnóstico en la imagen de la pared de vasos intracraneales.
Motivo para la selección: el cáncer de próstata es la lesión tumoral más diagnosticada en varones y condiciona la tercera tasa más alta de mortalidad entre todas neoplasias malignas, el papel de la imagen es fundamental en el reconocimiento de lesiones no objetivadas mediante biopsia, por lo que establecer las posibles limitaciones de la RM-MP es fundamental para el radiólogo en formación. Con mucha probabilidad, en el futuro próximo, se desarrollarán nuevas técnicas de imagen para tratar de optimizar su rendimiento y con cada una de ellas se incorporarán nuevos criterios diagnósticos que minimicen los falsos negativos, una revisión permanente de la literatura en este tema, es primordial.
Resumen: el objetivo principal de los investigadores es identificar y caracterizar los falsos negativos del cáncer de próstata clínicamente significativo mediante el estudio por RM-MP. Se trata de un estudio prospectivo con un total de 100 pacientes a los que se les realizó un estudio de RM-MP y posteriormente prostatectomía total con linfadenectomía y cuyo estudio histopatológico se realizó mediante un montaje completo que valoró la pieza en cortes de 6 mm, de tal manera que el bloque de tejido se correspondiera con imágenes de RM. Se realizó desde agosto del 2011 hasta julio del 2014; las indicaciones de la RM fueron: resultado positivo de biopsia transrectal guiada por US con fusión de RM (toma sistemática de 12 cilindros), resultado negativo de biopsia pero con PSA elevado y pacientes con screening positivo previo a la toma de biopsias.
La valoración de RM se realizó en un equipo de 3T por parte de dos radiólogos experimentados; inicialmente (fase prospectiva) se evaluaron las lesiones de acuerdo a un sistema de interpretación desarrollado en el centro (el sistema PIRADS no se encontraba disponible en el momento de la lectura), y posterior al estudio anatomo-patológico de la pieza, cada RM-MP se revisó retrospectivamente y a cada lesión clínicamente importante (tamaño > 5 mm y puntaje Gleason 3+3) se le asignó una puntuación mediante PIRADS-V2.
Se comparó el estudio inicial con la pieza de prostatectomía y se asignaron de acuerdo a la concordancia con los resultados histológicos, cuatro categorías: categoría 1, todas las lesiones clínicamente importantes fueron identificadas mediante RM-MP, categoría 2, ninguna lesión clínicamente significativa fue identificada, categoría 3, al menos una lesión fue correctamente identificada, pero otra imagen de significado patológico no se visualizó y categoría 4, la lesión se identificó adecuadamente, pero con importante infraestimación de su tamaño.
En el estudio histopatológico se identificaron en total 242 lesiones que corresponden a cánceres clínicamente significativos, obtenidas de 100 piezas sometidas a estudio. En 99 de 100 pacientes, la RM-MP identificó al menos una lesión tumoral clínicamente relevante. Sólo en un paciente (edad 59 años, PSA 3.75 ng/mL, densidad de PSA 0.045 ng/ml2) la RM-MP no diagnosticó la patología tumoral.
Al menos una lesión clínicamente significativa no se identificó en el 26% de los pacientes, y en alrededor del 8%, el estudio de RM-MP, infraestimó el tamaño tumoral, esto último es de gran relevancia en la era de la terapia local y conductas de vigilancia activa.
Adicionalmente se demostró que no existen diferencias relevantes en la edad de los pacientes, ni en el valor del PSA entre las lesiones que son correctamente identificadas y las que no, únicamente se encontró que entre los pacientes en los que la RM no resultó diagnóstica, la densidad de PSA era significativamente menor. Otro hallazgo importante tiene que ver con el tamaño y la localización de las lesiones infradiagnosticadas, siendo en su mayoría muy pequeñas y de localización en la zona periférica y ápex.
En el estudio retrospectivo se encontró que de las 26 lesiones (cáncer clínicamente significativo) no identificadas en la lectura inicial, un 30% siguen sin diagnosticarse tras su valoración con sistema de lectura PIRADS-V2 categorizando el resultado como PIRADS 1; el resto de las lesiones (70%) si fueron visibles y se clasificaron así: PIRADS 2 (27%), PIRADS 3 (23%), PIRADS 4 (20%). Resulta muy interesante el hecho de que algunas de las lesiones que no fueron identificadas en primera instancia, tampoco lo fueron en la segunda revisión, esto sugiere que verdaderamente existen lesiones “invisibles” en la RM-MP, a pesar de que albergan cáncer clínicamente importante.
Según esta publicación, la sensibilidad global de la RM-MP es de aproximadamente 84% (similar a otros estudios en la literatura actual) y el valor predictivo negativo para el diagnóstico del cáncer clínicamente significativo es cercano al 100%. No obstante, los pacientes de este estudio sujetos a la correlación con anatomía patológica, fueron seleccionados luego de los hallazgos de la RM inicial, por lo que, mediante este estudio, no es posible conocer su verdadero potencial, particularmente, en pacientes que no fueron sometidos a intervención quirúrgica (resultados negativos en RM inicial).
Un estudio reciente que incluyó un total de 830 pacientes, encontró que en el 47% de los casos, los resultados tras la valoración con RM-MP fueron negativos, a los dos años de seguimiento el 30% de estos pacientes desarrollaron cáncer; de estos, aproximadamente el 70% correspondían a lesiones Gleason 3 + 3, por lo que se puede concluir que la mayoría de las lesiones no visibles en el estudio inicial, corresponden a tumores de bajo grado, confinados a la glándula.
Existen varias limitaciones en el estudio, por ejemplo, se reconoce un posible sesgo de selección, ya que la población sometida a evaluación es referida al centro, tras al menos, una biopsia previa, por lo que se trata de pacientes de mayor complejidad y por ende, lesiones más “difíciles de encontrar”. Así mismo la valoración de hallazgos de mayor tamaño y la consecuente exclusión de lesiones pequeñas (< 5 mm) presupone una mejoría en el rendimiento de la RM, finalmente, la valoración del volumen tumoral se realiza de manera subjetiva, lo que condiciona infraestimación del tamaño de la lesión.
Valoración personal:
Puntos fuertes: se trata de un artículo original sobre un tema en auge en la literatura actual. Con un número importante de pacientes, se cumplió el objetivo principal planteado desde el diseño del estudio, ya que las imágenes obtenidas mediante RM-MP se cotejan con el gold standard (montaje histopatológico con cortes finos, que prácticamente son superponibles a las imágenes de RM). Se presentan las principales características demográficas y hallazgos clínicos/analíticos de los sujetos sometidos a estudio en varias tablas que son de fácil interpretación y se incluyen imágenes de las secuencias de RM-MP con su correspondiente espécimen de anatomía patológica, esto resulta gráfico y hace más amena la lectura de la revisión.
Puntos débiles: el estudio de las piezas de prostatectomía es dirigido por los hallazgos positivos en la RM-MP, por lo que mediante este estudio, no es posible conocer realmente la especificidad de la prueba, debido a que no se realiza un seguimiento a pacientes a quienes en base al resultado negativo de la RM, no se les somete a prostatectomía. Al tratarse de un estudio realizado en un solo centro, y cuya muestra proviene también de un único hospital, se pudo incurrir en sesgos de selección. La incorporación del PIRADS-V2 supone un cambio fundamental en la forma de interpretar la RM-MP, de esta manera, la no utilización en la primera fase del estudio introduce un posible sesgo de interpretación.
Carolina Vargas Jiménez. Hospital Clínico de Salamanca, R3. dianacarolinavj@gmail.com @carovj87
Residente Radiodiagnóstico Hospital Clínico Universitario de Salamanca Coordinadora informática CB SERAM
cbseram.com 
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