Revisión sistemática y metaanálisis sobre la braquiterapia intraluminal versus colocación de stent en el tratamiento de la obstrucción biliar maligna.

Artículo original:  Xu X, Li J, Wu J, Zhu R, Ji W. A Systematic Review and Meta-analysis of Intraluminal Brachytherapy Versus Stent Alone in the Treatment of Malignant Obstructive Jaundice. Cardiovasc Intervent Radiol (2018) 41:206–217.

DOI: 10.1007/s00270-017-1827-6

Sociedad: Cardiovascular and Interventional Radiological Society of Europe  (@cirsesociety)

Palabras clave: Ictericia obstructiva maligna, braquiterapia intraluminal, stent, metaanálisis.

Abreviaturas: BTIL (Braquiterapia intraluminal), IOM (Ictericia obstructiva maligna),  I125 (Iodo125), AST (aspartato aminotransferasa), ALT (alanino aminotransferasa), ADN (ácido desoxirribonucleico), TBIL (total bilirrubina), DBIL (bilirrubina directa),

Línea editorial del número: En el número de febrero, Cardiovascular and Interventional Radiology presenta multitud de artículos sobre investigaciones clínicas, así como notas técnicas, estudios de laboratorio y reporte de casos.

De entre todos, me llama la atención el primero de los artículos, una revisión en la que se escribe acerca de la necesidad de fomentar la radiología intervencionista entre los estudiantes de Medicina, potenciando esta subespecialidad desde los estamentos más básicos. Esta problemática, también patente en nuestro país, creo que es importante que se plasme cada vez más en la literatura, haciendo un llamamiento a la enseñanza de una subespecialidad todavía no reconocida pero cada día más importante en nuestro sistema sanitario.

Motivos para la selección: La indicación principal en el tratamiento paliativo de la ictericia obstructiva maligna es la colocación de un stent autoexpandible metálico, siendo uno de sus inconvenientes la reestenosis del mismo debido al crecimiento intraluminal del tumor, en el presente artículo se realiza un metaanálisis en el que se estudia si la efectividad del stent es la misma que si se asocia con braquiterapia.

Sus resultados pueden dar lugar a futuros estudios para las indicaciones y tratamiento en estos pacientes que no tienen opciones quirúrgicas.

Resumen:

La IOM es una patología frecuente, causada por diferentes adenocarcinomas, carcinoma de vesícula biliar y cáncer pancreático, sin olvidar las metástasis. Debido a que en la mayoría de los casos, el proceso maligno se desarrolla de forma insidiosa y silente, tan solo un 10-20% de los casos serán candidatos a un tratamiento quirúrgico.

Durante los últimos 30 años, la colocación de un stent autoexpandible constituyó el procedimiento estándar para aquellos pacientes con una obstrucción biliar irresecable, a pesar de que su colocación no tiene efecto terapéutico frente a la tumoración y ésta puede crecer a través de la malla hacia el lumen de la vía biliar y reobstruirse.

Debido a ésto, se introdujo la utilización del I125 conjuntamente a la colocación del stent, ya que liberaba una dosis radiactiva que impedía la replicación tumoral por daño directo al ADN celular, induciendo la apoptosis.

Muchos estudios indican que la combinación del stent y el Iodo es un procedimiento seguro y tolerado por el paciente pero no resulta claro si la colocación del stent simple presenta o no, peores resultados que su asociación con la braquiterapia, razón que dió lugar a este meta-análisis. En este trabajo, utilizando las grandes bases de datos existentes, se incluyeron todos los estudios desde el más reciente al 1 de mayo del 2017, tratando de comprobar qué tratamiento resulta más eficaz.

De todos los estudios incluidos inicialmente, resultaron doce tras la aplicación de los criterios de inclusión y exclusión. Se consideró como intervención la braquiterapia  y el stent fue el grupo de comparación. De un total de 641 participantes incluídos con IMO, 340 de ellos fueron tratados con BTIL y 301 constituyeron el grupo control, con el tratamiento de colocación de stent sin asociar el Iodo.

En el estudio se analizaron las siguientes variables:

• Oclusión del stent: se llegó a la conclusión de que la BTIL asociaba una disminución significativa en la reestenosis del stent.
• Complicaciones: concluyeron que el riesgo de complicaciones asociando la braquiterapia era el mismo que cuando se colocaba el stent solamente.
• Supervivencia: se demostró un aumento de la supervivencia media con la asociación de la braquiterapia y el stent auto-expandible.
• Reducción del nivel de TBIL post-tratamiento: no se demostraron diferencias significativas en la reducción de la bilirrubina total tras la colocación del stent asociando éste o no a BTIL.
• Reducción de la DBIL post-tratamiento: no se demostraron diferencias significativas en los dos grupos en cuanto a la reducción de la bilirrubina directa.
• Reducción del nivel de ALT y AST: no se demostraron diferencias significativas en los dos grupos en cuanto a la reducción de las aminotransferasas.

En su discusión, el estudio concluye que la asociación con braquiterapia aumenta la supervivencia respecto a la colocación del stent solamente, disminuyendo además el riesgo de reestenosis del lumen debido a proliferación tumoral intra-stent. También se indica que la utilización de braquiterapia no ha demostrado efectos iatrogénicos en el parénquima hepático adyacente, sin producirse afectación significativa de la función hepática en ninguno de los estudios incluídos ni generar diferencias significativas en cuanto al nivel de bilirrubina directa ni total.

Valoración personal:

• El meta-análisis presenta estudios que no están randomizados, lo cual puede inducir la existencia de sesgos. Este hecho, indicado por los autores, debería ser subsanado en siguientes trabajos.
• Se encontró heterogeneidad en algunos de los grupos, detalle a tener en cuenta en futuros trabajos, ya que puede modificar los resultados.
• Existen muchas otras variables que trataron de estudiar en el trabajo, pero que presentaban sesgos que lo hacían inviable. El estudio de estas variables y la necesidad de realización de un estudio prospectivo creo que son necesarias para seguir avanzando en el conocimiento e inclusión de la braquiterapia asociada al stent como indicación en el tratamiento de pacientes con IOM que no tienen opciones quirúrgicas.

Sara Lojo Lendoiro. R4
Hospital de Mérida.
sara.lojo.lendoiro@gmail.com