Artículo seleccionado: Carmen A, Jordi R, Ramon V, Marta B, Anna D, Angeles G, et al. Diagnosis and staging of hepatocellular carcinoma (HCC): current guidelines. Eur J Radiol. 2018;101:72-81.
DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejrad.2018.01.025
Sociedad: N/A
Palabras clave: Carcinoma hepatocelular, Ecografía con contraste, Cirrosis, Técnicas de imagen dinámicas, Diagnóstico.
Abreviaturas y acrónimos utilizados: TC (Tomografía computarizada) , RM (Resonancia Magnética), rTMS (Estimulación Magnética Transcraneal), CHC (Carcinoma hepatocelular) , CEUS (Ecografía con contraste), EHNA (Esteatohepatitis No Alcohólica), AFP (Alfafetoproteína), EASL (European Association for the Study of the Liver), OPTN/UNOS (Organ Procurement and Transplantation Network/United Network for Organ Sharing), AASLD (American Association for the Study of Liver Diseases) , LI-RADS (Liver Imaging Reporting and Data System), DWI (Diffusion-Weighted Imaging), BCLC (Barcelona Clinical Liver Cancer).
Línea editorial del número: En el mes de abril, la European Journal of Radiology publica como es habitual, artículos de gran variedad de sub-especialidades de la radiología. Este mes la sección de radiología torácica es la que más artículos abarca, centrándose especialmente en estrategias de evaluación por imagen de TC en cáncer de pulmón. De imagen cardiaca la revista también publica varios artículos, todos relacionados con aspectos técnicos: medidas de cavidades cardiacas, parámetros de reconstrucción de TC, disminución de los artefactos y comparación entre técnicas diagnósticas. Destaca el abordaje de la tomografía computarizada de energía dual en variedad de artículos de distintas áreas así como la dedicación de varios artículos al estudio de técnicas de RM en diversas neoplasias: cáncer de próstata, carcinoma de células escamosas de cabeza y cuello, tumores embrionarios y ependimales. Otros artículos también estudian modalidades de RM en fibrosis quística y linfangiografía. Del área de neurorradiología se dedican dos publicaciones al estudio del flujo sanguíneo cerebral: uno centrado en población pediátrica y otro en un contexto muy novedoso, la rTMS, un tipo de tratamiento para pacientes con síndrome depresivo mayor que ha demostrado proporcionar beneficios clínicos, sin conocerse todavía los mecanismos por los que se produce dicha mejoría. Este artículo demuestra hallazgos que podrían esclarecer esos mecanismos, basados en la redistribución del flujo sanguíneo cerebral. También se encuentran artículos relacionados con la radiología oncológica de mama, esófago y tiroides y se publican dos revisiones sistemáticas de la literatura: tumores renales hereditarios y carcinoma hepatocelular.
Motivo para la selección: He seleccionado este artículo porque me parece una de las publicaciones más docentes de la edición de este mes. Es importante mantenerse actualizado en el proceso diagnóstico de patologías como el CHC, pues son relativamente usuales en nuestra práctica diaria y debemos manejar los algoritmos diagnósticos con soltura para ofrecer al paciente el mayor rendimiento posible y optimizar al máximo los programas de cribado, ya que la habilidad del profesional repercute en la sensibilidad diagnóstica de estos. También es interesante conocer los aspectos que están cambiando o aquellos matices que se pueden incorporar próximamente a las guías clínicas, por un lado para poder participar en investigación y en la construcción de nuevo conocimiento en caso de tener la oportunidad, y por otro para que el paciente se beneficie del conocimiento último disponible.
Resumen:
La incidencia del CHC ha ido aumentado en los últimos 40 años y actualmente es la tercera causa de mortalidad por cáncer y una de las principales causas de muerte en pacientes con cirrosis.
SISTEMA DE VIGILANCIA DE CARCINOMA HEPATOCELULAR
Este tipo de cáncer presenta todos los requisitos necesarios para desarrollar un programa de cribado: Es una enfermedad común con morbimortalidad sustancial detectable en etapa presíntomática, la población de riesgo está claramente definida, podemos ofrecer una prueba de cribado con baja morbilidad que es aceptable por el paciente, la prueba de cribado presenta alta precisión diagnóstica, es altamente coste-efectiva y si se realiza el diagnóstico se pueden aplicar terapias efectivas que modifican la mortalidad.
A pesar de haber sido demostrada la mejora en la supervivencia de los pacientes sometidos a este cribado, deben tenerse en cuenta dos limitaciones que se pueden haber presentado al comparar los sujetos incluidos en el programa frente a los que estuvieron fuera de él: Por un lado está el sesgo de tiempo de adelanto diagnóstico (lead time bias), que ocurre cuando lo que aumenta no es la supervivencia, sino el tiempo conocido de enfermedad. Por otro lado puede presentarse un sesgo de duración de enfermedad, que consiste en la posibilidad de que al diagnosticar antes, la prueba en estudio nos detecte los casos de enfermedad con periodo presintomático más largo, que pueden ser menos graves y tener mejor pronóstico. Podemos tener así la falsa sensación de que la supervivencia es mayor en los casos detectados precozmente que en los que se diagnostican de forma habitual.
Por otro lado, existe bastante heterogeneidad entre los programas de cribado locales, ya que dependen de la formación de los profesionales, el tipo de tecnología y la adherencia de cada población a dicho programa. Esta es otra limitación que actuaría en sentido contrario a los sesgos mencionados, pues disminuye la significación estadística de los test.
A pesar de todo esto una importante cantidad de datos respalda los beneficios de este programa de cribado y las directrices generales recomiendan su aplicación en pacientes de alto riesgo.
El principal factor de riesgo para el desarrollo de CHC es la cirrosis, sin embargo, no todos los cirróticos tienen el mismo riesgo de desarrollar CHC. Los conocimientos actuales recomiendan considerar la vigilancia cuando dicho riesgo supera el 1,5% de probabilidad anual en pacientes con cirrosis y 0,2% en pacientes con hepatitis B crónica. La incidencia de CHC en pacientes con cirrosis alcohólica o con EHNA necesita más investigación ya que existen datos contradictorios.
En esta revisión se destaca el concepto de “paciente que sería tratado si se le diagnosticara CHC” pues, en el caso de pacientes cirróticos que son descartados como candidatos para trasplante hepático (por comorbilidades o su edad avanzada) no se debe recomendar la vigilancia ya que el tratamiento de un posible CHC ha demostrado no aumentar la supervivencia.
La prueba de cribado es la ecografía y los estudios sugieren que el mejor intervalo de cribado es de 6 meses. La sensibilidad de la ecografía para la detección de CHC pequeños es altamente operador y paciente dependiente, habiéndose observado una diferencia entre manos expertas y estándares del 80 al 65%.
Debido a su alta capacidad de identificar lesiones hipervasculares, se ha planteado la CEUS como técnica a realizar una vez se ha detectado una nueva lesión con la ecografía convencional, sin embargo, existe un 15% de las lesiones que en estadío temprano son hipovasculares en fase arterial. Además, la realización de esta técnica no evitaría la realización de una TC o una RM para poder caracterizar y estadificar la lesión, por lo que en principio, la CEUS se ha descartado de los algoritmos de screening y diagnóstico, a no ser que exista una contraindicación explícita de TC y RM.
La determinación de AFP ha demostrado tener una eficacia marginal para el diagnóstico precoz, pues su sensibilidad para el diagnóstico de CHC de pequeño tamaño es baja y se ha comprobado que valores incrementados predicen etapas avanzadas con mal pronóstico. Además este parámetro puede verse elevado en otros tumores como el colangiocarcioma.
Otro punto que aborda esta revisión son los potenciales beneficios y perjuicios producidos en los pacientes sometidos a este programa de vigilancia. Ello fue evaluado en un reciente estudio con 680 pacientes, en el que se comunicó que el 27, 5% de los pacientes experimentaron perjuicios físicos como consecuencia de los falsos positivos, la mayoría leves o moderados y siendo en su mayoría derivados de un mal seguimiento de lo recomendado en las guías, ya que se realizaron técnicas de TC/RM en lesiones subcentimétricas. En estos casos las guías aconsejan seguimiento cercano por ecografía para establecer si existe o no crecimiento (cada 3 meses durante 2 años). Respecto a este asunto, los autores aclaran que las lesiones subcentimétricas con frecuencia no son malignas y que en caso de serlo generalmente son de tipo indolente, motivos por los cuales el tratamiento de las lesiones subcentimétricas incurrirían en sobrediagnóstico.
En nódulos mal definidos puede ser relevante la confirmación de que la imagen sospechosa corresponde efectivamente a un nódulo, pues en ocasiones se confunden con nodularidad cirrótica, áreas de esteatosis geográfica o un área fibrótica. En este caso, la CEUS puede ser una herramienta útil.
No se recomienda la vigilancia por TC como prueba de cribado y la RM no es rentable. Recientemente, estudios prospectivos han evaluado modalidades de RM abreviada para este fin, que incluyen la DWI e imágenes ponderadas en T1 en fase hepatobiliar tras inyección de ácido gadoxético, pero no se han logrado datos de precisión ni rentabilidad.
DIAGNÓSTICO DE CHC
El reconocimiento de un nódulo mayor a 1 cm debe ir seguido de TC dinámica diagnóstica o RM. Si el perfil en TC o RM es específico para CHC (captación intensa de contraste en fase arterial seguida de lavado de contraste en fases venosas) se establece el diagnóstico.
No se recomienda la CEUS como herramienta para el diagnóstico debido a la falta de especificidad que presenta, pues el perfil vascular que proporciona no es capaz de discriminar entre CHC y colangiocarcinoma intrahepático, por ejemplo.
El colangiocarcinoma intrahepático es el principal diagnóstico diferencial que tenemos que plantearnos ante la detección de un nódulo en un hígado cirrótico. Por ello, cuando el patrón radiológico no sea completamente concordante con los criterios diagnósticos de CHC o exista algún hallazgo que pueda sugerir el diagnóstico de un tumor no CHC debe realizarse una biopsia.
Para lesiones pequeñas, entre 10-20mm, las guías EASL recomiendan la confirmación del patrón vascular típico mediante dos técnicas de imagen (TC y RM), a menos que el estudio se obtenga en centros de excelencia con equipos radiológicos de alta gama.
Cuando el diagnóstico se establece mediante criterios de imagen los pacientes pueden ser tratados y no es necesario confirmarlo con toma de muestra, aunque existen algunos autores que abogan por la realización de una biopsia de forma rutinaria. Sin embargo, si el diagnóstico está bien establecido por imágenes ello no cambiará el manejo del paciente.
El reciente sistema LI-RADS del American College of Radiology tiene como objetivo estandarizar la lectura de las técnicas de imagen dando una probabilidad estratificada de CHC y una estrategia determinada a seguir, en congruencia con las recomendaciones de EASL, AASLD y OPTN/UNOS. El sistema LI-RADS considera 5 categorías:
- Benginas
- Probablemente benignas
- Probabilidad intermedia de CHC
- Probablemente CHC
- Definitivamente CHC
Se ha demostrado que la especificidad de las categorías 4 y 5 fue cercana al 100%, e incluso en las lesiones clasificadas como LI-RADS 3 la proporción de CHC fue alta, lo que indica que el tratamiento activo de estos pacientes es más adecuado que un seguimiento cercano.
La versión actualizada del LI-RADS de 2014 incluye la posibilidad de etiquetar como LI-RADS 5 en vez de LI-RADS 4 aquellas lesiones entre 1 y 2 cm con sólo dos características principales (realce arterial y lavado portal) cuando han sido detectadas previamente en un cribado ecográfico.
Otra novedad de la última versión de la mencionada clasificación es la posibilidad de ser aplicada también en estudios de RM con ácido gadoxético, en estos casos, la hipointensidad de la lesión en fase hepatobiliar se considera como otro hallazgo a favor de CHC.
El ácido gadoxético es un contraste específico para el hígado a base de gadolinio que se usa en RM. En algunos grupos constituye un estándar en radiología hepática, particularmente en el estudio de lesiones focales en pacientes con riesgo de CHC. En sujetos sanos es excretado por el sistema hepatobiliar en una alta proporción (50%) y el resto es excretado por filtración renal. La absorción hepática en la fase hepatobiliar está influenciada, por tanto, por la función renal y hepática. Además otros factores han sugerido que se puede obtener un mejor realce hepático en pacientes con VHB que en aquellos con VHC y en pacientes con metástasis hepáticas que en aquellos con CHC.
La DWI es actualmente la secuencia estándar del protocolo de RM hepática y puede mejorar la detección de lesiones focales pequeñas, incluyendo el CHC. El comportamiento típico del CHC en la DWI es la hiperintensidad de señal en comparación con el parénquima hepático circundante y puede ser útil en el diagnóstico de CHC < 1 cm. La sensibilidad de esta técnica disminuye con el deterioro de la función hepática y con grados histológicos más bajos.
Algunos autores sugieren la necesidad de incluir la RM con ácido gadoxético en las guías actuales de diagnóstico de CHC. Sin embargo, aunque la tasa de sensibilidad para la detección de lesiones pequeñas de CHC podría aumentar significativamente, todavía no existen datos sólidos sobre su especificidad, por lo que otros lo consideran una opción que puede aumentar el sobrediagnóstico.
En cuanto a las técnicas de PET-TC en la evaluación del CHC, estas necesitan ser analizadas en estudios prospectivos adicionales. Hasta el momento, se ha comprobado que presentan baja precisión diagnóstica, adquiriendo valor potencial únicamente en la detección de la enfermedad metastásica extrahepática en tumores avanzados, pero las ventajas de esto en comparación con la alta precisión diagnóstica de la TC y la RM son escasas.
ESTADIFICACIÓN Y TRATAMIENTO CLÍNICO
El sistema de estadificación BCLC vincula el pronóstico del CHC con la mejor opción de tratamiento. Es el sistema más avalado y utilizado por las sociedades científicas. Tiene en cuenta los factores pronósticos independientes más relevantes que influyen en la supervivencia de pacientes con CHC: estado funcional, función hepática y carga tumoral.
Otras clasificaciones como el CLIP o el Sistema de HongKong no son tan exactos en la estadificación o no han sido validados.
La estadificación del CHC se basa en imágenes para definir la carga tumoral: número, tamaño y localización de tumores, presencia o no de invasión vascular. Pacientes en estadio muy temprano (BCLC 0) y estadio temprano (BCLC A) se consideran para los tratamientos curativos (resección, ablación y trasplante de hígado) y tienen una tasa de supervivencia general entre el 50% y el 75% a los 5 años.
Los pacientes con estadio intermedio (BCLC B) son aquellos que preservan la función hepática, no tienen síntomas relacionados con el cáncer y presentan CHC multinodulares sin invasión vascular ni metástasis extrahepáticas. La quimioembolización transarterial es el estándar de tratamiento para estos pacientes y proporciona una tasa de supervivencia que puede llegar a los 4 años.
La etapa C del BCLC incluye pacientes con enfermedad avanzada que pueden presentar síntomas relacionados con el cáncer, pero con función hepática relativamente preservada (Child-Pugh A o B), pueden tener invasión vascular o diseminación extrahepática. En estos pacientes, el Sorafenib es el tratamiento de primera línea y recientemente se ha propuesto Regorafenib como tratamiento de segunda línea.
Muchos criterios de imagen han sido evaluados para predecir el grado desdiferenciación tumoral o la invasión microvascular pero a pesar de los esfuerzos todavía no hay directrices adecuadas para pronosticar con precisión dichos parámetros.
Valoración personal: Este artículo realiza una revisión amplia de los conocimientos actuales referentes al diagnóstico del CHC y genera bastante debate sobre aspectos novedosos que están todavía en fase de investigación. No obstante mis expectativas quizás eran otras, pues esperaba un texto más docente, que resumiera y dejase claros los criterios diagnósticos y los algoritmos a seguir, sin embargo me he encontrado con un texto crítico que en algunas áreas siembra más dudas que certezas, lo cual invita al lector a seguir investigando e innovando en el área del diagnóstico del carcinoma hepatocelular.
Violeta Pantoja Ortiz. R1 Hospital Universitario Ntra. Sra. de la Candelaria - Tenerife @byoletone violetapantoja@gmail.com
cbseram.com 
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