Elastografía por ondas de cizalla como biomarcador cuantitativo de la hipertensión portal clínicamente significativa.

Artículo seleccionado: Chong Hyun Suh, Kyung Won Kim, Seong Ho Park, Seung Soo Lee, Ho Sung Kim, Sree Harsha Tirumani et al. Shear Wave Elastography as a Quantitative Biomarker of Clinically Significant Portal Hypertension: A Systematic Review and Meta-Analysis. AJR. 2018; 210:5 W185-W195

DOI: doi.org/10.2214/AJR.17.18367

Sociedad: American Roentgen Ray Society @ARRS_Radiology.

Palabras clave: biomarcador, hipertensión portal clínicamente significativa, gradiente de presión venosa hepática, cualificación, elastografía por ondas de cizalla

Abreviaturas y acrónimos utilizados:  Elastografía por ondas de cizalla (SWE); Hipertensión portal clínicamente significativa (CSPH); gradiente de presión venosa hepática (HVPG); kilopascales (kPa); fuerza de radiación de impulso acústico (ARFI); tomografía computarizada (TC); bibliografía médica de la Biblioteca Nacional de Medicina de los Estados Unidos (MEDLINE); base de datos de “excerpta medica” (EMBASE).

Línea editorial del número: En esta edición se han publicado 39 artículos de los cuales 24 son originales. Las secciones con mayor número de artículos son la genitourinaria y la pediátrica, esta última con dos revisiones enfocadas al radiólogo general sobre patología intestinal y pulmonar neonatal. Existen dos que se refieren a tecnología específica: uno de ellos compara los valores de atenuación reales de los estudios sin contraste con los valores virtuales obtenidos con TC de doble energía y el otro artículo versa sobre la elastografía por ondas de cizalla y su posible aplicación como biomarcador en la hipertensión portal clínicamente significativa.

Motivo para la selección: Se trata de un metaanálisis cuyo objetivo principal es valorar la validez externa de la elastografía por ondas de cizalla en el diagnóstico de la hipertensión portal clínicamente significativa. Esta técnica presenta ventajas respecto a la de referencia (medida del gradiente de presión hepática) al ser menos invasiva y además permite valorar al tiempo con ecografía en modo B el parénquima hepático. Así mismo también tiene ventajas respecto a la elastografía de transición pues evita factores de confusión propios de la misma como son la obesidad, el hígado graso y la ascitis.

Resumen:

El objetivo del estudio es analizar la validez de la elastografía por ondas de cizalla como biomarcador en los pacientes con CSPH, comparándola con la referencia estándar, que es la medida de presiones hepáticas mediante cateterismo selectivo de las venas suprahepáticas (gradiente de presión venosa hepática). Se define la CSPH como un valor mayor de 10 mmHg de HVPG. La elastografía por ondas de cizalla es un método cuantitativo que permite la medición de la dureza del tejido en tiempo real. El transductor produce ondas tipo ARFI, de corta duración para propagar ondas de cizallamiento que deforman el tejido hepático, obteniendo valores de velocidad y de resistencia a la propagación de la onda en kPa. En cambio, la técnica de elastografía más utilizada hasta ahora es la elastografía de transición(FibroScan), que emplea una vibración mecánica de leve amplitud y baja frecuencia (50Hz) a través del lóbulo hepático derecho, la cual induce una onda de cizallamiento mientras se realizan adquisiciones de impulso-eco para seguir la propagación de la onda y medir su velocidad. La resistencia a la deformación producida por la tensión de la onda de cizallamiento en el hígado se expresa en kPa.  En el estudio se comparan los resultados obtenidos con SWE con la técnica de referencia y de manera secundaria, se compara también con la elastografía de transición.

Empleando MEDLINE y EMBASE se han seleccionado nueve publicaciones que incluyen un total de 746 pacientes, a los que se ha realizado SWE y HVPG en un periodo de tiempo medio no mayor de dos semanas.

Se calculó el índice I2 de Higgins, que expresa la inconsistencia o heterogeneidad de los estudios incluidos. El I2 para la especificidad fue del 0% y para la sensibilidad fue del 78.56%. Esto se debe probablemente a la variabilidad en varios parámetros, entre ellos la temporalidad (inicio del estudio en relación a la cronología de los hechos), que fue estadísticamente significativa: de los estudios seleccionados seis fueron prospectivos y tres retrospectivos. Mostrando estos últimos mayor sensibilidad que los prospectivos (prospectivos: 78% versus retrospectivos: 92%). Otros parámetros que afectan a la realización de la técnica de elastografía no mostraron diferencias estadísticamente significativas: tipo de ecógrafo empleado (Aixplorer versus Acuson), el número de repeticiones (más de cinco medidas en comparación con menos de cinco medidas), el empleo de la media versus la mediana de las medidas de presión o velocidad obtenidas, el valor umbral de rigidez y el enmascaramiento.

El coeficiente de correlación lineal de Pearson fue del 0.741, lo que muestra una correlación positiva alta entre la rigidez hepática medida con SWE y la medida del HVPG.

Así mismo, se comparó la SWE con la elastografía de transición (FibroScan) mediante análisis comparativo realizado en cuatro de los nueve estudios incluidos en el metaanálisis, empleando los valores en kPa. La sensibilidad de SWE fue del 80% y la especificidad del 88%. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en términos de sensibilidad y especificidad. Sin embargo, la SWE podría tener otras ventajas pues no se ve tan afectada por factores de confusión propios de la elastografía de transición como son la obesidad, el hígado graso y la ascitis, además se aprecian menos fallos técnicos en la primera que en la segunda. Como desventaja principal de la SWE respecto al FibroScan, es la amplia gama de compañías que la ofrecen con la variabilidad que ello conlleva, a diferencia del FibroScan que está únicamente producido por una única compañía.

El metaanálisis concluye que la elastografía por ondas de cizalla es una técnica diagnóstica con correlación positiva alta con la técnica de referencia (HVPG) (coeficiente de correlación 0.741), con sensibilidad y especificidad globales altas (S:85% y E:85%).

Valoración personal: El punto fuerte de este artículo es su originalidad, puesto que es el primer metaanálisis cuyo objetivo es analizar la validez de la elastografía por ondas de cizalla como biomarcador en los pacientes con CSPH, comparándola con la referencia estándar que es el HVPG, obtenido mediante cateterismo selectivo de las venas suprahepáticas. Sin embargo, tiene varias limitaciones, entre ellas las de mayor significancia estadística son la presencia de estudios retrospectivos y el número limitado de publicaciones incluidas.

Para poder consolidar la validez externa de SWE como biomarcador, se requiere mayor número de estudios prospectivos para obtener resultados estadísticamente significativos y con mayor evidencia científica, así como una mayor estandarización de la técnica (que permita su reproducibilidad con distintos ecógrafos, con un número predeterminado de mediciones, que emplee la media o la mediana como valor de rigidez de referencia).

Celia Astor Rodríguez

Complejo Hospitalario de Toledo, R2

celia.astor@gmail.com