Artículo original: Traumatic abdominal aortic injury: clinical considerations for the diagnostic radiologist. Tsai R, Raptis D, Raptis C, Mellnick VM. Abdom Radiol 2018. 43;1084-1093.
DOI: https://doi.org/10.1007/s00261-018-1523-2
Sociedad: Abdominal Radiology
Palabras clave: Radiología de Urgencias, Trauma, Lesión aórtica, Aorta abdominal.
Abreviaturas y acrónimos utilizados: Tomografía Computarizada (TC), Resonancia Magnética (RM)
Línea editorial del número: Abdominal Radiology, de publicación mensual, intenta satisfacer necesidades del radiólogo centrado en el abdomen. En este número además de la sección centrada en la aorta abdominal, muy interesante para la urgencia, existen otros artículos interesantes para ayudar a mejorar el conocimiento y realizar un mejor diagnóstico de las enfermedades que provocan fibrosis retroperitoneal. También incluye un interesante artículo educativo que analiza las diferentes secuencias de RM en el diagnóstico del carcinoma hepatocelularMotivo para la selección: en este número Abdominal Imaging hace un pequeño repaso sobre la aorta abdominal y su patología, y fue en parte lo que me hizo elegir este artículo ya que me parece algo que nunca está de más repasar, una y otra vez, para tener los conceptos claros.
Resumen:
El daño de la aorta abdominal es una complicación grave de traumatismos penetrantes con morbilidad y mortalidad importantes, sobre todo si el diagnóstico no es precoz, siendo la mayoría de las veces amenazante para la vida. A pesar de que su frecuencia es baja, alrededor del 5%, su pronóstico es malo debido a la naturaleza del daño que afecta a la aorta y a los síntomas inespecíficos que muestran cómo pueden ser: dolor abdominal agudo, hipotensión, dolor de espalda, déficits neurológicos o incluso asintomáticos. De esa manera, la TC es el método estándar para evaluar a los pacientes traumáticos y de esa manera orientar de una forma adecuada la patología aórtica.
Los límites anatómicos de la aorta abdominal, van desde el hiato aórtico diafragmático a nivel del 12º cuerpo vertebral dorsal hasta la bifurcación a la altura de la cuarta vértebra lumbar. Aunque la aorta abdominal (en sus porciones perihiatal, yuxtarrenal e infrarrenal) se encuentra relativamente fija contra la columna vertebral, su posición permite que fuerzas directas adyacentes a los cuerpos vertebrales dañen a la aorta, provocando patología. Los segmentos más frecuentes en afectarse tras un trauma son la aorta infrarrenal (67%), la suprarrenal (33%) y la extensión desde la aorta torácica (25%).La TC se considera la herramienta diagnóstica principal en pacientes hemodinámicamente estables. Se pueden realizar varias adquisiciones a diferentes tiempos tras la administración del contraste. En este artículo, afirman que una única adquisición de abdomen y pelvis con contraste a los setenta segundos permiten obtener una imagen de los órganos sólidos y de los intestinos así como permitir el diagnóstico de las heridas vasculares. En aquellos pacientes que no se ha conseguido una opacificación completa de la aorta por bajo gasto cardiaco, se les repetiría la adquisición. También consideran que tener a un radiólogo presente durante la adquisición de las imágenes permitiría solucionar en el momento imágenes dudosas que pudiesen aparecer, como un pseudoaneurisma traumático o una extravasación de contraste.
Aparte de visualizar los signos directos de patología aórtica, se debe prestar atención a los signos indirectos como pueden ser la presencia de hematoma retroperitoneal o reticulación de la grasa periaórtica. El hematoma retroperitoneal es un signo sensible aunque no específico ya que puede aparecer en la afectación de otros órganos, incluso de vasos más pequeños periaórtico, siendo obligado valorar la relación entre el hematoma y la aorta abdominal. Hay que tener en cuenta que la patología de la aorta abdominal frecuentemente se encuentra asociada a lesión de otros órganos retroperitoneales. Si fuera el caso de lesión penetrante, causada por un proyectil, el trayecto del mismo podría servir como signo indirecto.
Existe una gradación para la patología de la aorta abdominal, según su gravedad. La graduación y el manejo del trauma aórtico está en constante evolución y en investigación para conseguir una clasificación útil y relevante.
- El grado I se refiere a un defecto de llenado pequeño y curvilíneo en el lumen aórtico que puede producir un trombo excéntrico en la pared vascular, que refleja el flap intimal.
- El grado II se manifestaría en forma de hematoma intramural aórtico, cuya detección puede ser disminuida por el contraste por lo que es recomendable una observación cuidadosa y exhaustiva de la pared y tener en cuenta toda zona sospechosa.
- Los grados III y IV son lesiones más graves, con interrupciones parciales o completas de la pared aórtica, cuyo signo directo más visible es la extravasación activa de contraste intravenoso. Esta presentación es rara ya que es una patología grave con alta mortalidad y normalmente están demasiado inestables hemodinámicamente y por lo tanto su destino sea directamente el quirófano. También es importante recordar que la ausencia de extravasación de contraste no excluye el diagnóstico de transección aórtica, ya que la extravasación puede estar contenida en el tejido conectivo periaórtico.
Con la TC con multidetector han aparecido lesiones aórticas sutiles que han hecho que aparezca una nueva entidad conocida como “lesión aórtica mínima” que incluye un flap intimal menor a 1 centímetro sin pseudoaneurisma traumático o hematoma periaórtico. Estas formas menos graves podrían ser manejadas de forma conservadora.
Existen otras causas de un diagnóstico incorrecto de patología traumática de la aorta abdominal, como puede ser una fractura de un cuerpo vertebral, mucho más frecuente. Por eso es importante prestar atención a la relación entre el hematoma retroperitoneal y la aorta abdominal. Si existe un plano graso entre el hematoma y la aorta es poco probable que éste sea secundario a lesión aórtica.
También estructuras normales pueden confundirse con lesión aórtica, por ejemplo las arterias lumbares que salen la pared posterolateral de la aorta abdominal entre L1 y L4.
La localización y la altura de la lesión puede cambiar el manejo, según la zona afectada: zona I (desde el hiato hasta la arteria mesentérica superior); zona II (desde la mesentérica superior hasta las arterias renales) y la zona III (desde las arterias renales hasta la bifurcación). Las localizadas en la zona I requieren exposición abierta pero puede ser útil la reparación endovascular, mientras que las de la zona II no son susceptibles de tratamiento endovascular. Las de la zona III pueden ser subsidiarias de reparación endovascular. Aunque su seguimiento sería el mismo, con un TC-angiograma al mes, a los 6 meses y al año después de la reparación.
Aunque es una patología poco frecuente, la patología aórtica traumática amenaza la vida de los pacientes que la sufren por lo que su diagnóstico, mediante TC abdominopélvica, juega un papel crucial para decidir el manejo clínico de la patología. El informe del radiólogo debe incluir el origen de la lesión aórtica, su longitud y qué segmentos están afectados para valorar el manejo terapeútico.
Valoración personal:
Este artículo, conciso y relativamente sencillo en el diagnóstico de patologías que normalmente son urgentes y que requieren un diagnóstico precoz para conseguir un tratamiento rápido y en esta velocidad es importante el papel del radiólogo que debe dar una descripción correcta y precisa de los hallazgos, normalmente un residente con pocas horas de sueño.
Me parece un artículo bastante instructivo, pero al ser patología urgente puede que las causas de este tipo de patología varíen al ser un estudio de los Estados Unidos, algo que hace que las heridas por arma de fuego sean más frecuentes que en nuestro medio. Sin embargo, me parece un artículo fácil de leer y que ayuda a tener una idea general de este tipo de lesiones.
Alejandra Maestro Durán-Carril ale.amdc@gmail.com Complejo Hospitalario Universitario de A Coruña, R1
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