Artículo original: Zarzour JG, Morgan DE, Callaway JP, Hawn MT, Canon CL, Koehler RE. Anti-reflux procedures: complications, radiologic findings, and surgical and gastroenterologic perspectives. Abdom Radiol. 2018; 43:1308.
DOI: https://doi.org/10.1007/s00261-017-1446-3
Sociedad: Society of Abdominal Radiology @SocAbdRadiology
Palabras clave: fluoroscopy, reflux, fundoplication, motility.
Abreviaturas y acrónimos utilizados: Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), unión esofagogástrica (UEG), reflujo gastroesofágico (RGE), esfínter esofágico inferior (EEI), inhibidores de la bomba de protones (IBP).
Línea editorial del número: En esta edición de la revista han desarrollado una sección enfocada a la enfermedad por reflujo gastroesofágico con seis artículos que versan sobre este tema. Además, hay otros artículos muy interesantes entre los que cabría señalar dos de ellos que revisan la resonancia del canal anal: anatomía, protocolos, fístulas y otras patologías.
Motivo para la selección: He seleccionado este artículo entre los que versan sobre la ERGE porque hace una revisión actualizada de los hallazgos en imagen de las distintas técnicas quirúrgicas y endoscópicas del manejo de la ERGE, así como de las posibles complicaciones empleando fluoroscopia.
Resumen: Los procedimientos antirreflujo son técnicas quirúrgicas o endoscópicas que se emplean cuando los síntomas son resistentes al tratamiento farmacológico. El objetivo de estas técnicas es reparar la hernia hiatal asociando técnicas antirreflujo como la funduplicatura alrededor del EII y aproximación de la crura diafragmática.
El diagnóstico de la ERGE se realiza mediante abordaje radiológico (fluoroscopia con bario oral), manométrico y con pHmetría. Los resultados de las exploraciones van a condicionar la elección de la técnica quirúrgica: Nissen (funduplicatura de 360º), o Toupet, que se emplea en pacientes con disminución de la motilidad esofágica y que condiciona menos estenosis del EII (funduplicatura posterior de 270º). En el estudio de la ERGE, es importante reconocer aquellos pacientes que puedan presentar un esófago corto, que condicione la aparición de complicaciones postquirúrgicas como el deslizamiento de la funduplicatura o la herniación transtorácica de la misma. Existen técnicas como la gastroplastia de Collis que van a permitir alargar el esófago, creando un “neoesófago” excluyendo parte del fundus, que permita realizar la funduplicatura alrededor de esta nueva porción intraabdominal de “neoesófago”.
Aunque la cirugía es la técnica de elección en el tratamiento de la ERGE, han aparecido nuevas técnicas endoscópicas como la Stretta®, empleando radiofrecuencia provoca engrosamiento y neurolisis del EII. En el estudio post-procedimiento empleando bario se puede observar adelgazamiento e irregularidad del esofagograma transitorio. Otros procedimientos endoscópicos incluyen el Esophyx®, un dispositivo de aspiración que reduce las hernias de hiato menores a 3 cm y que permite crear una funduplicatura que en fluoroscopia se visualiza similar a la postquirúrgica. Otros métodos menos invasivos que la cirugía incluyen el dispositivo LINX® (esfínter magnético implantable), pero los criterios de selección de los pacientes son muy limitados.
En la mayoría de los centros se siguen realizando estudios de rutina en el postoperatorio inmediato con fluoroscopia y contraste oral hidrosoluble, tras la cirugía de control del RGE, sin embargo, hay centros que seleccionan a los pacientes según la evolución clínica. No se han encontrado diferencias estadísticamente significativas entre un control rutinario y un control selectivo de los pacientes por lo que sigue habiendo diferencias de opiniones al respecto.
El estudio postoperatorio inmediato se realiza con contraste hidrosoluble, continuando el estudio con bario si se descarta perforación, realizándose en decúbito supino y en bipedestación. Es importante examinar bien el lecho quirúrgico buscando obstrucción o fugas de contraste. Además, se debe explorar el vaciamiento gástrico para detectar alteraciones de la motilidad.
En el estudio postoperatorio normal se puede visualizar la impronta extrínseca de la funduplicatura sobre el estómago proximal, con leve adelgazamiento de la luz esofágica y de localización infradiafragmática.
Las complicaciones agudas postquirúrgicas incluyen la perforación, la herniación precoz de la funduplicatura y la estenosis esofágica (que suele ser debida a edema y es transitoria).
Los estudios de seguimiento de estos pacientes se deben realizar si hay persistencia o recurrencia de los síntomas. Debemos enfocar el estudio del paciente según los síntomas:
- Disfagia: cuando persiste de 3 a 4 meses tras la cirugía se debe estudiar al paciente, empleando bario y buscando signos de una funduplicatura demasiado competente (mayor de 2 cm de longitud o demasiado estrecha) o deslizamiento inferior de la funduplicatura (de localización caudal al cardias). Así mismo podemos visualizar dilatación esofágica (pseudoacalasia) si la obstrucción se prolonga en el tiempo.
- Saciedad precoz y náuseas: puede deberse a obstrucción mecánica o lesión vagal, identificando en este caso retraso en el vaciamiento gástrico.
- Disrupción y migración de la funduplicatura, que se manifiesta como disfagia y recurrencia de los síntomas. Hay cuatro tipos dependiendo de la localización supra o infradiafragmática y el grado de disrupción.
Valoración personal: Este artículo tiene como punto fuerte que revisa de manera sencilla los hallazgos en fluoroscopia de la cirugía y sus posibles complicaciones. Es un buen artículo para residentes y para refrescar los conocimientos en este ámbito, sin embargo, no profundiza demasiado en los hallazgos particulares de cada técnica.
Celia Astor Rodríguez Complejo Hospitalario de Toledo, R3. celia.astor@gmail.com
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