Revisión pictográfica de los imitadores del infarto arterial mediante Resonancia Magnética.

Alejandra Maestro Durán-Carril

@aleeeetas

Complejo Hospitalario Universitario de A Coruña, R2

ale.amdc@gmail.com

Artículo original: Adam G, Ferrier, M, Patsoura, S et al. Magnetic resonance imaging of arterial stroke mimics: a pictorial review. Insights Imaging.2018.

DOI:https://doi.org/10.1007/s13244-018-0637-y

Sociedad: European Society of Radiology @ESR.

Keywords: Acute ischaemic stroke, stroke mimics, stroke diagnosis, Diffusion-weighted Imaging, Magnetic Resonance imaging,

Abreviaturas y acrónimos utilizados: RM (resonancia magnética), DWI (secuencia de difusión), TC (tomografía computerizada), ADC (coeficiente de difusión aparente), FLAIR (fluid-attenuated inversion recovery), SWI (imagen por susceptibilidad magnética), turbo eco de gradiente potenciado en T2 (T2-TEG), HaNDL (pseudomigrañas con pleocitosis linfocitaria), PRESS (encefalopatía posterior reversible recurrente), MELAS (miopatía mitocondrial, encefalopatía, acidosis láctica y pseudoictus), HSA (hemorragia subaracnoidea).

Línea editorial del número: Este mes en la revista Insights into Imaging publica varios artículos interesantes para leer. Por ejemplo, el que trata sobre malformaciones vertebrales para revisar las apariencias normales que pueden tener las vértebras que luego nos podamos encontrar en pruebas de imagen realizadas en la urgencia antes de categorizarlas como lesiones traumáticas. Otro de los artículos trata sobre los hallazgos y las complicaciones que pueden aparecer en estudios de TC de pacientes histerectomizadas.

Motivo para la selección: He elegido este artículo ya que hoy en día el ictus isquémico es una de las urgencias más prevalentes en los servicios de Urgencias del mundo. Aun así, un tercio de los déficits neurológicos agudos no son producidos por esta patología. Si bien en el momento agudo o en su seguimiento se usase el estudio con RM, este artículo ayuda a que nuestras posibilidades de realizar un diagnóstico correcto sean mayores.

Resumen:

El ictus isquémico agudo es la causa más frecuente de déficit neurológico agudo. La RM es la mejor manera de detectar signos tempranos (a los minutos) de isquemia cerebral y hemorragia intraacraneal, por esas razones está aumentando su uso con el fin de seleccionar a los candidatos para la trombolisis.

El ictus isquémico se caracteriza por hiperintensidad en secuencias potenciadas en difusión (DWI), con una reducción del coeficiente ADC, aunque en otros casos puede ser la difusión negativa ya que requiere que exista edema citotóxico.

Aun así, existen otras enfermedades que pueden imitar la clínica y el aspecto radiológico del ictus isquémico. Este artículo trata sobre dichas enfermedades, que hay que tener en cuenta, que es importante identificar para evitar tratamientos urgentes y prevenir tratamientos de prevención a largo plazo innecesarios.

Aunque el estudio mediante TC sigue siendo la técnica estándar en la mayor parte de los centros unidades de ictus, con demostrada efectividad en el proceso de toma de decisiones. La RM con secuencias de difusión tiene una mejor sensibilidad para poder caracterizar pequeñas lesiones isquémicas cerebrales. Las secuencias para ser utilizadas por su sensibilidad en la detección de oclusiones por trombos en las arterias intracraneales son el eco de gradiente potenciado en T2 (T2-TEG) y la imagen por susceptibilidad magnética (SWI), que ayudan a caracterizar los trombos, al menos de 8 mm, sobre todo si se propone el tratamiento mediante trombectomía.. Se cree que estas dos secuencias también son de utilidad en demostrar las regiones hipoperfundidas por la oclusión del vaso que las irriga; siendo posible distinguir la zona de penumbra de la infartada.

De una forma resumida, un territorio isquémico agudo aparece la mayoría de las veces como hiperintensidad en DWI, valores de ADC reducidos y un trombo de baja intensidad en T2-TEG que ocluye una arteria.

La figura 1 consiste en un algoritmo diagnóstico según las secuencias utilizadas así como las imágenes que se verían para las distintas patologías. En el artículo tratan todas las patologías que pueden observarse, este resumen se tratarán las más frecuentes y las menos conocidas.

IMITADORES DEL INFARTO CON DWI NORMAL: Migraña con auras, Pseudomigrañas con pleocitosis linfocitaria (HaNDL), Angiopatía amiloide cerebral con HSA.

IMITADORES DEL INFARTO CON DWI ANORMAL:

  1.    Hemorragia intracraneal:

Constituyen el 15% de los ictus, con la hipertensión arterial como factor de riesgo. Lo más frecuente son hematomas espontáneos localizados a nivel de los ganglios de la base, en la cápsula interna, la protuberancia o en el cerebelo; hemorragias lobares asociadas con la angiopatía amiloide y en personas más jóvenes debe ser descartada la presencia de aneurismas, malformaciones arteriovenosas, tumores, infecciones o coagulopatías.  La apariencia del hematoma depende del tiempo de evolución y del tamaño, pudiendo mostrar hiperintensidad en DWI, isointensas en T1, y característicamente hipointensidad periférica en T2-TEG. Puede haber zonas de fuga de contraste tras su administración conocido este signo como “spot sign”, que indica un aumento del riesgo de expansión del hematoma.

  1.    Trombosis venosa:

Condición amenazante para la vida, el diagnóstico suele ser difícil debido a la falta de sospecha clínica por la variedad de presentaciones posibles. Ayuda que las anormalidades en las secuencias de DWI se distribuyen por los territorios venosos y no por los arteriales.

Así mismo, el tiempo de evolución proporciona diferentes imágenes:

–       Fase aguda: la secuencia clave es T2-TEG, ya que muestra hipointensidad anormal en el trombo en venas ingurgitadas.

–       Fase subaguda (5-15 días): el trombo aparece hiperintenso en todas las secuencias, por la metahemoglobina extracelular que contiene.

–       Fase crónica (más de 15 días): tipicamente isointenso en secuencias potencadas en T1 e hipointenso en T2-TEG y puede realzar tras la administración de contraste.

  1.    Epilepsia:

En pacientes en status epilépticos la RM puede mostrar intensidades de señal anormales, asociadas a lesiones del hipocampo. Puede ser responsable de edema vasogénico y citotóxico, que reflejan cambios metabólicos como hemodinámicos. Suelen asociarse a hiperseñal en FLAIR así como edema de la cortical. Lo característico es que estos cambios no siguen una distribución vascular y suelen ser reversibles, aunque haya que estar atento para buscar el origen, que puede ser un tumor o secuela de un ictus.

  1.    Encefalitis por virus Herpes simple:

La DWI es la secuencia más sensible para detectar las lesiones parenquimatosas, que suele afectar de manera bilateral y asimétrica al sistema límbico, los lóbulos temporales mediales, corticales de la ínsula y los lóbulos frontales inferolaterales. Si es única, puede ser muy similar a un ictus, ya son lesiones hiperintensas en FLAIR y el T2-TEG puede demostrar sangrado.

  1.    Enfermedades desmielinizantes:

La esclerosis múltiple es la causa más frecuente de patología neurológica no traumática en pacientes jóvenes, siendo una enfermedad cuyo curso habitual es remitente y recurrente. En DWI se caracterizan por tener hiperintensidad asociadas a valores ADC variable. Su localización es de utilidad ya que las lesiones desmielinizantes sólo se producen en la sustancia blanca, que pueden captar contraste especialmente si son lesiones agudas, a diferencia de eventos isquémicos. En esta patología la espectroscopia mediante RM puede ser útil ya que muestra una reducción del N-acetilaspartato y un aumento de la colina.

  1.    PRES: encefalopatía posterior reversible recurrente

Síndrome clínico radiológico en el que un diagnóstico rápido y cuya modificación de los factores de riesgo (hipertensión, eclampsia y inmunosupresores) es imprescindible para un buen pronóstico. Son lesiones de localización cortical y subcortical, hiperintensas en T2 y FLAIR, con predilección con regiones posteriores y de forma simétrica.

  1.    Otras: tumor cerebral; hipoglucemia; miopatía mitocondrial, encefalopatía, acidosis láctica y pseudoictus (MELAS).

En resumen, la RM parece ser la exploración que mayor validez puede dar a la hora de diagnosticar precozmente un ictus así como diferenciar las patologías imitadoras de éste.

Valoración personal:

A pesar de que en la mayoría de los centros que conozco, la TC es la técnica de imagen que se usa como primera opción tras la activación del código ictus, en mi opinión, en el momento urgente así como despues ayuda en descubrir el diagnóstico un amplio abanico de patología intracerebral en la que se ha utilizado la RM.

En el artículo, la figura 1 consiste en un algoritmo diagnóstico según las secuencias realizadas así como las imágenes que se verían para las distintas patologías, que es muy interesante y de utilidad sobre todo para residentes que empiecen a explorar el mundo de la RM cerebral y que ayuda a que todas las secuencias que existen en la RM sean menos laberínticas al seguir un orden definido a la hora de analizar los estudios.

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Publicado en Insights into Imaging, Revistas

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