Causas postquirúrgicas extraespinales de pinzamiento del nervio ciático.

Irene Cedrún Sitges.

Hospital Universitario de Getafe, R3.

irenecedrun@gmail.com

Artículo original: Flug JA, Burge A, Melisaratos D, Miller TT, Carrino JA. Post-operative extra-spinal etiologies of sciatic nerve impingement. Skeletal Radiology 47 (2018) 913-921

DOI: https://doi.org/10.1007/s00256-018-2879-7

Sociedad: International Skeletal Society (ISS)

Palabras clave: sciatica, hip arthroplasty, post-operative findings.

Abreviaturas y acrónimos utilizados: n/a.

Línea editorial del número: ​

Skeletal Radiology publica un nuevo número con un total de 19 artículos, tanto de revisión, científicos, como múltiples reportajes de casos, de interés interdisciplinar para todos aquellos profesionales dedicados al sistema musculoesquelético, más allá de los radiólogos.

Entre todos ellos destaca un artículo sobre la importancia de asegurar un buen aprendizaje de la ecografía musculoesquelética durante la formación de los radiólogos, especialmente del intervencionismo guiado mediante esta técnica, dado el incremento de la demanda de dicha técnica y su gran desarrollo en los últimos años.

Motivos para la selección:

Las lesiones nerviosas iatrogénicas no son tan infrecuentes como se podría esperar, siendo responsables de hasta el 20% de las lesiones traumáticas vistas en centros especializados. Es importante, además, ser conscientes de que una cuarta parte de todas las lesiones ciáticas que requieren tratamiento son de etiología iatrogénica. Ser consciente de los posibles desencadenantes del cuadro y sus hallazgos radiológicos resulta de interés al tener alta repercusión en la calidad de vida de los pacientes.

Resumen del artículo:

La ciática es una causa altamente prevalente de morbilidad, habitualmente ocasionada por cambios degenerativos discales que condicionan compresión de las raíces nerviosas. Un bajo porcentaje, no por ello menos relevante, es de causa extraespinal e iatrogénica.

Para una mejor visualización del nervio ciático es recomendable realizar secuencias coronales de inversión recuperación así como secuencias de densidad protócia axiales. Para mayor detalle se pueden realizar las secuencias en un eje paralelo al cuello femoral.

Existen signos directos de daño neural, como la pérdida de la fasciculación normal; y hallazgos que lo sugieren de forma indirecta: edema muscular por denervación, infiltración grasa o atrofia de los músculo inervados por dicho nervio.

En torno al 80% de los casos el nervio discurre inferior al músculo piriforme, pudiendo ser bífido hasta en el 14%, pudiendo identificarse distintos recorridos del mismo como un curso superior al músculo o incluso atravesándolo.

Debido a su trayecto y fijación, la división peroneal es la más vulnerable, con afectación del adductor mayor, la cabeza larga del bíceps femoral, del semimembranoso, semitendinoso y del compartimento anterior y lateral de la pierna.

El nervio ciático puede ser dañado en las cirugías debido a lesión directa del mismo o de forma indirecta debido a la posición del paciente necesaria para llevar a cabo el procedimiento.

La incidencia de parálisis del nervio ciático tras una artroplastia total de cadera es de hasta el 2%, debido al abordaje posterolateral. Tras esta técnica, existen deficiencias en hasta un 10% de los cierres capsulares a tres meses de la cirugía, y hasta en el 43% de las reparaciones del tendón del rotador externo, que predisponen patología neural.

La revisión de las artroplastias de cadera conllevan mayor riesgo de lesionar el ciático, con una incidencia de hasta el 7,6%, debido a las dificultades técnicas que pueden surgir en pacientes con cambios postquirúrgicos previos.

Para la realización de artroscopias de cadera se requiere tracción del miembro que puede ocasionar lesiones por distracción con parálisis transitorias secundarias, con una incidencia menor del 1%. Otra posible causa de lesión nerviosa, con una incidencia aún menor, es la lesión directa del nervio mediante la colocación del portal.

Durante la cirugía pélvica que requiere una posición de litotomía, se produce una flexión de la cadera de hasta 170º y una abducción de <90º, esto prolongado durante más de 2 horas se ha relacionado con la neuropatía transitoria del miembro inferior, principalmente por daño del nervio obturador, siendo la lesión permanente extremadamente infrecuente.

Hasta el 16% de los casos de neuropatía ciática son de causa idiopática. Hay que ser consciente de este porcentaje y no dejar que nos confunda en pacientes postoperados, en los cuales se puede dar de causa iatrogénica, para lo cual es interesante conocer las posibles causas de lesión neural intraoperatoria, y ser consciente de su tasa de incidencia según el abordaje quirúrgico.

Valoración personal:

Con este artículo, el grupo dirigido por Flug intenta aportar algo de luz al entendimiento del curso del nervio ciático y de los distintos procedimientos quirúrgicos, como ayuda para identificar a aquellos pacientes que vayan a requerir estudios de imagen complementarios, diferenciarlos de ese porcentaje, previamente mencionado, de ciáticas idiopáticas, y reconocer precozmente aquellos subsidiarios de tratamiento.

Al ser Skeletal Radiology una revista destinada a todos los profesionales dedicados a musculoesquelético, no solo radiólogos, es de esperar que algunos de sus artículos se centren en otros temas de relevancia, más allá de la semiología radiológica. Sin embargo, y aun sabiendo que este no es el objetivo principal del artículo, apenas se hace mención a los hallazgos radiológicos esperables en la lesión del ciático o a los cambios postquirúrgicos que pudieran ser sugestivos de forma indirecta de lesión neural, lo cual, como radióloga, me parece de mayor relevancia que saber el porcentaje esperable de lesiones tras un abordaje quirúrgico específico.

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Publicado en Revistas, Skeletal Radiology

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