Diagnóstico por la imagen de las complicaciones no vasculares del trasplante renal

Artículo original: Kim N, Juarez R, Levy AD. Imaging non-vascular complications of renal transplantation. Abdom Radiol. 2018; 43(10): 2545–2545

DOI: https://doi.org/10.1007/s00261-018-1566-4

Sociedad: Society of Abdominal Radiology (SAR) @SocAbdRadiology

Palabras clave: Complications of renal transplantation, renal transplant, perinephric fluid collection, urinary obstruction, renal parenchymal complications

Abreviaturas y acrónimos utilizados: TC (Tomografía Computarizada), NTA (Necrosis Tubular Aguda)

Línea editorial del número:

Abdominal Radiology cambió su denominación en enero del año 2016, cuando dejó de llamarse Abdominal Imaging, pasando de ser una publicación bimensual para publicarse de forma mensual bajo la nueva denominación. Es la revista oficial de la Society of Abdominal Radiology además de estar asociada a la Asian Society of Abdominal Radiology (ASAR) y a la European Society of Gastrointestinal Radiology. Publica de forma mensual numerosos artículos originales y revisiones sobre diagnóstico por la imagen e intervencionismo abdominal.

En el mes de octubre destaca en primer lugar una sección especial dedicada al trasplante renal con 9 artículos que incluyen el estudio del injerto mediante diferentes técnicas de imagen así como las posibles complicaciones posteriores al trasplante. En el resto del número encontramos artículos originales y revisiones de diagnóstico por la imagen (incluyendo PET-TC) e intervencionismo de diversas patologías abdominales.

Motivo para la selección:

El seguimiento radiológico del trasplante renal es realizado precozmente  así como de forma prolongada en el tiempo por numerosas unidades de radiodiagnóstico, siendo uno de los primeros estudios mediante ultrasonidos que el residente de primer año debe dominar en su proceso formativo. Por otro lado, considero que es importante conocer las complicaciones del trasplante renal ya que se solicita frecuentemente su evaluación tanto de forma urgente como programada, siendo desde mi punto de vista las no vasculares las que plantean un diagnóstico diferencial amplio y en ocasiones complejo dado que pueden requerir de varias técnicas de imagen para su diagnóstico.

Resumen:

El artículo de Kim et al. comienza recordando la elevada incidencia de las complicaciones que tienen lugar en el trasplante renal (12-20% de los pacientes) y plantea la división de las complicaciones no vasculares en dos grupos: quirúrgicas y médicas.

Las colecciones perirrenales se mencionan en primer lugar dentro de las complicaciones quirúrgicas e incluyen hematoma, urinoma, absceso y linfocele. El hematoma perirrenal es una complicación inmediata postquirúrgica frecuente, siendo los subagudos difíciles de diagnosticar mediante ecografía, ya que pueden ser isoecoicos. Los urinomas, debido a fugas de orina, suelen ocurrir en las dos primeras semanas tras el trasplante, siendo difícil diferenciarlos de un seroma o un linfocele en el estudio ecográfico. Los abscesos son menos frecuentes que las colecciones anteriores y provocan dolor, fiebre y signos de sepsis. Los linfoceles ocurren por la lesión de los vasos linfáticos durante la cirugía, desarrollándose la mayoría entre 4-8 semanas tras el procedimiento quirúrgico. Por otro lado, y también dentro de las complicaciones quirúrgicas, encontramos la obstrucción urinaria, que tiene lugar en un 9,3% de los trasplantes renales y puede ser primaria o secundaria. Las complicaciones incisionales incluyen las colecciones líquidas (hematomas, abscesos y seromas) y las hernias.

Las complicaciones médicas son el segundo gran grupo de complicaciones no vasculares del trasplante renal. En primer lugar se comentan las complicaciones del parénquima renal (rechazo, NTA y nefrotoxicidad), y a continuación se describe el retraso en la función renal la cual puede ser causada por multitud de procesos. La pielonefritis aguda es otra complicación médica que tiene lugar en el 13% de los pacientes en el primer año postrasplante. La nefrolitiasis en los injertos tiene mayor incidencia que en la población general debido al desarrollo de hipercalcemia por el desequilibrio del metabolismo del calcio. Para finalizar las complicaciones médicas se describen las neoplasias y el síndrome linfoproliferativo postrasplante.

Como conclusiones finales, el estudio recuerda la división de las complicaciones en quirúrgicas o médicas, siendo la ecografía la primera técnica de imagen empleada para evaluar a los pacientes con sospecha de complicaciones quedando el estudio mediante TC relegado únicamente a una minoría de pacientes. Finalmente, se recuerda la importancia de conocer de forma evolutiva en qué momento suelen ser más frecuentes cada una de las complicaciones expuestas en el artículo.

Valoración personal:

Puntos débiles:

En primer lugar se echan en falta varias patologías, o al menos una mención de las mismas, teniendo en cuenta su frecuencia o para poder realizar un diagnóstico diferencial más completo. Por ejemplo, dentro de las complicaciones médicas del parénquima renal, podría realizarse una subdivisión entre difusas (donde añadiría la nefropatía por virus BK) y focales (donde al menos mencionaría los quistes y las contusiones focales tras la cirugía o la biopsia). Además, también sería interesante aclarar el desarrollo de neoplasias benignas (no sólo malignas) en el último grupo de las complicaciones médicas. En cuanto a las complicaciones quirúrgicas, se echa en falta el reflujo vesicoureteral, el cual es frecuente (50-60%), así como las complicaciones post-biopsia, que pueden ser potencialmente graves.

Por otro lado, considero que la elección de imágenes podría ser mejorable, tanto por la selección de las mismas en cuanto a las complicaciones a ilustrar, como por la calidad de los equipos empleados, destacando las del equipo ecográfico empleado en las imágenes ilustrativas nºs 6 y 8.

Además, podría justificarse con más detalle el por qué se ha empleado esta clasificación y al menos podría proponerse otros métodos para que el lector realice la suya, como por ejemplo podría ser una clasificación en relación a la temporalidad de las complicaciones.

Por último y en relación con lo recién mencionado, se echa en falta de un diagrama o cuadro resumen que incluya todas las patologías descritas en el estudio en base a la temporalidad que suceden, ya que creo que podría facilitar mucho el estudio del tema que se trata.

Puntos fuertes:

El esfuerzo empleado por Kim et al. queda plasmado en un artículo conciso, completo y práctico para realizar una primera toma de contacto completa con el tema. La división entre complicaciones quirúrgicas y médicas es simple y fácil de comprender para el lector.

Se comentan las claves clínico-analíticas imprescindibles para realizar un correcto diagnóstico diferencial entre varias complicaciones, como por ejemplo pueden ser las colecciones perirrenales (hematoma, urinoma, seroma y absceso).

Sin entrar en detalles, se comentan las debilidades y fortalezas de cada técnica radiológica para el diagnóstico correcto de casi cada complicación, lo cual encuentro útil para realizar una correcta aproximación diagnóstica.

Ignacio Andrés Cano
Hospital Universitario Puerta del Mar (Cádiz). R2.@igncano
icano91@gmail.com