Artículo original: Heit J, Zaharchuk G, Wintermarl M. Advanced neuroimaging of acute ischemic stroke. Penumbra and collateral assessment. Neuroimag Clin N Am 28 (2018) 585–597.
DOI: https://doi.org/10.1016/j.nic.2018.06.004
Sociedad: Neuroimaging clinics of north america.
Palabras claves: Stroke, Perfusion, Collateral, Penumbra, Infarction, MR imaging, CT, MRA.
Abreviaturas y acrónimos utilizados: TC (tomografía computarizada), RM (resonancia magnética), FSC (flujo sanguíneo cerebral), VSC (volumen de sangre cerebral), TTM (tiempo de tránsito medio), ASL (marcaje de espín arterial), TOF (“time of flight”).
Línea editorial del número: La edición trimestral correspondiente a los meses de noviembre-diciembre del 2018 y enero del 2019, presenta una revisión sobre el ictus desde la distinción clínica, patologías que pueden simular ictus, definición del ictus camuflado, métodos diagnósticos, telerradiología, los hallazgos de la hipoperfusión, neurointervencionismo y seguimiento post-tratamiento. Es especialmente productivo leer el capítulo referente a la selección de pacientes para trombectomía mediante RM, que hace una revisión del nuevo protocolo diagnóstico que se está realizando en el hospital de Massachusetts.
Motivos para la selección: En las guardias que realizo en mi centro de formación, generalmente nos solicitan al menos un estudio con sospecha de ictus, en el cual empleamos un protocolo que consta de una TC basal, TC de perfusión y angiografía-TC realizada desde troncos supraaórticos hasta polígono de Willis. Sin embargo, este método diagnóstico se queda corto en pacientes con sospecha de oclusión del territorio cerebral posterior o en algunos enfermos que presentan alergia al contraste iodado, lo que ha resultado en un incremento en la solicitud de RM-cerebral urgente como prueba complementaria, por lo es interesante aprender sobre el uso de esta técnica diagnóstica y los avances sobre este tema.
Resumen:
El ictus se origina por una oclusión embólica o tromboembólica de una arteria que irriga al tejido cerebral, que condiciona un área de infarto irreversible. Sin embargo, una extensa zona cerebral que se encuentra alrededor del área de infarto está hipoperfundido, pero viable, y es lo que se determina como área de penumbra. La neuroimagen sigue siendo fundamental en el diagnóstico, la clasificación y la decisión del tratamiento, en especial en aquellos que cursan con oclusión de gran vaso.
Dada la extensa bibliografía relacionada con este tema, los autores centran su discusión en la evaluación de pacientes sometidos a trombectomía y la utilidad de las imágenes de penumbra y colateralidad. Ambas características son analizadas mediante estudios de perfusión en TC y RM, debido a su rápida evaluación, suministro de datos cuantitativos y fácil interpretación.
El artículo dice que “El infarto en TC de perfusión está representado por VSC y FSC muy reducido, y la penumbra por TTM prolongado”, sin embargo, el TTM prolongado se puede visualizar tanto en el infarto, como en el área de penumbra lo cual es sería erróneo basarse en estos hallazgos referidos, porque realmente lo que diferencia la penumbra del infarto, es mediante la valoración del VSC. Por su parte la RM de perfusión proporciona mayor resolución anatómica, sin necesidad de someter al paciente a radiación ionizante, pero sigue siendo una prueba más limitada.
Las imágenes de perfusión también se han utilizado para clasificar a los pacientes que presentan ventanas de tiempo terapéutica prolongada. No solo la utilidad se centra en la clasificación inicial, ya que el seguimiento posterior a la trombectomía puede proporcionar información pronóstica sobre los pacientes. Aquellos que tienen reperfusión exitosa, con TC o RM post-tratamiento normal, poseen más probabilidades de lograr una buena evolución clínica.
Por otra parte, en los pacientes con insuficiencia renal o alergia al contraste que se van a someter a un estudio de RM para caracterizar el área de penumbra, es necesario usar otras técnicas como:
– La ASL es una técnica que proporciona una medida cuantitativa del FSC. Se realiza marcando la sangre en la parte superior del cuello, y a continuación, se obtienen imágenes cerebrales después de un breve retraso para demostrar el depósito de la sangre marcada en el lecho capilar que proporciona un mapa de FSC (ejemplo citado en la figura 4).
La ventaja de esta técnica es poder repetir las imágenes si es necesario; sin embargo, su inconveniente es que tiende a sobreestimar el tamaño de la penumbra, en relación con la RM de perfusión. Las regiones de señal hipointensa representan las áreas de FSC disminuida, en relación con la penumbra.
– La RM funcional en estado de reposo es una técnica que mide los cambios del nivel de oxígeno en sangre, con respecto a la utilización de oxígeno por parte del cerebro cuando los pacientes se encuentran en reposo. Estos cambios sutiles en la oxigenación sanguínea se deben a variaciones fisiológicas, como alteraciones del gasto cardíaco o la respiración, que al medirse en estado de reposo pueden asemejar la perfusión cerebral, aunque todavía no está muy bien establecido.
Con respecto al flujo sanguíneo colateral, este ha demostrado ser un factor importante en la preservación de tejido cerebral potencialmente viable en pacientes con ictus. En apoyo a esta hipótesis, es más probable que los pacientes con buenas colaterales presenten un infarto (core) más pequeño con mayor área de penumbra. Se ha demostrado que la red colateral depende de la edad del paciente, hipertensión, diabetes, estados de hipoperfusión cerebral crónica y el uso de estatinas.
Las técnicas de imagen para el diagnóstico de flujo colateral se realizan con mediciones mediante angiografía por sustracción digital, angiografía-TC o angiografía-RM, que tienen como objetivo evaluar el número, el tamaño y la velocidad de flujo.
–La angiografía por sustracción digital es un procedimiento mínimamente invasivo con administración de contraste que permite estudiar el flujo arterial distal en tiempo real. La alta resolución espacial y temporal la convierte en la prueba estándar para la evaluación de colaterales piales y el flujo sanguíneo colateral.
Algunos neurointervencionistas pueden optar por realizar esta prueba en la arteria carótida interna contralateral y de la circulación posterior para evaluar el estado colateral antes de realizar una trombectomía mecánica, pero esto no varía la toma de decisiones, por lo tanto no se realiza con regularidad.
– La angiografía-TC es la prueba comúnmente realizada dada su gran disponibilidad y la excelente identificación de la anatomía arterial cerebral. Se realiza mediante una inyección de contraste yodado con adquisición optimizada para capturar la correcta opacificación cerebra. Sin embargo,que tener cuidado con posibles fallos en pacientes con disminución del gasto cardíaco o que presenten una estenosis de la arteria cervical proximal.
La angiografía-TC multifase se realiza de una manera similar a la monofásica, pero con adquisiciones adicionales del tejido cerebral. El objetivo es capturar el llenado de las arterias piales con resolución temporal con mayor pico arterial, en fase venosa máxima y en venosa tardía.
– La angiografía-RM proporciona una resolución espacial similar a la TC, pero la TC sigue siendo ligeramente superior en la detección de estenosis y oclusión de arterias cerebrales. Existen 2 técnicas que se realizan comúnmente:
La RM-TOF que no requiere la inyección de contraste y está relacionada con la señal de flujo, en la que se anula la señal tisular mediante pulsos de radiofrecuencia, mientras que la sangre que fluye permanece insaturada. Por lo tanto, proporciona una hiperseñal en las arterias, que se distingue fácilmente del tejido cerebral de fondo con excelente resolución espacial. Tiene la ventaja de ser fácilmente formateada en imágenes tridimensionales debido a su adquisición volumétrica. Sin embargo, solo se visualiza de forma anterógrada, por lo que suministra poca información con respecto al flujo colateral y el tiempo de adquisición del estudio que puede tomar varios minutos.
-La RM con contraste se caracteriza por la rapidez de la obtención de las imágenes en múltiples fases, lo que hace que esta técnica sea más similar a la TC, aparte de que muestra mejor las colaterales arteriales distales a la arteria ocluida.
Valoración personal: Es un artículo corto, de lectura rápida, pero con pocas imágenes que a mi parecer tiende a ser muy repetitivo en algunos conceptos y no aporta ningún avance novedoso como menciona en su título.
Magaly Ibarra Hernández R4 Hospital Universitario Clínico de Salamanca. Magalyibarra1987.mi@gmail.com
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