Artículo original: Skalski KA, Kessler AT, Bhatt AA. Hemorrhagic and non-hemorrhagic causes of signal loss on susceptibility-weighted imaging. Emerg Radiol. 2018;25:691-701.
DOI: https://doi.org/10.1007/s10140-018-1634-7
Sociedad: American Society of Emergency Radiology @ASER_ERad
Palabras clave: Susceptibility-weighted imaging, hemorrhage, calcification, foreign body
Abreviaturas y acrónimos utilizados: TC (tomografía computarizada), RM (resonancia magnética), SWI (secuencia de susceptibilidad magnética), HSA (hemorragia subaracnoidea).
Línea editorial del número: Entre los artículos seleccionados para la publicación de este mes figuran varios que versan sobre urgencias de neurorradiología, destacando una revisión sobre el diagnóstico del infarto agudo, otro sobre urgencias neurológicas en el embarazo y puerperio y otro sobre puntos ciegos en la TC de cráneo que me parece especialmente interesante.
Motivo para la selección: He seleccionado este artículo entre los incluidos en este mes porque emplea un enfoque desde el punto de vista de la técnica. En concreto trata sobre los hallazgos visibles en secuencias de susceptibilidad magnética y, por tanto, describe un espectro amplio de patología.
Resumen:
Las secuencias de susceptibilidad magnética en el estudio de la patología intracraneal son aquellas que, empleando la información obtenida de la magnitud y la fase de la exploración, muestran las sustancias capaces de causar distorsiones del campo magnético. Estas sustancias son fundamentalmente la sangre, aire, metal y calcificaciones.
Entre las causas hemorrágicas que provocan artefacto de susceptibilidad magnética y que podemos visualizar en estas secuencias se encuentran:
Hemorragia traumática: Se visualiza gracias a las propiedades paramagnéticas de la desoxihemoglobina. Puede presentar distintos patrones de lesión como es el hematoma epidural que se puede identificar como una colección entre la calota y la duramadre y que suele producirse por rotura de venas o arterias meníngeas, venas diploicas o senos venosos durales. Su localización más frecuente es la región temporoparietal y se caracterizan por la pérdida de señal en SWI, su morfología lentiforme y por no cruzar las inserciones durales. Suelen estar asociados a fractura del cráneo. El hematoma subdural tiene similares características en cuanto a la pérdida de señal, pero se va a localizar entre la duramadre y la aracnoides, característicamente se muestra como una colección de morfología creciente y que atraviesa las suturas. La hemorragia subaracnoidea se encuentra entre la aracnoides y la piamadre, siendo la causa traumática la más frecuente. En estas secuencias es característica la hiposeñal de morfología serpiginosa localizada en las cisternas y en los surcos. La ausencia de este hallazgo no descarta por completo la presencia de HSA debido a que en la fase aguda puede no haber rotura de los hematíes y por tanto no se extravasan derivados de la hemoglobina. Las contusiones cerebrales se suelen localizar en la cortical, más frecuentemente en región temporal y frontal y se visualizan como focos intraparenquimatosos de hiposeñal en SWI.
Hemorragia hipertensiva: la hipertensión arterial condiciona cambios crónicos en las paredes vasculares, afectando en mayor medida a las arterias perforantes que irrigan los ganglios de la base. Se identifica como focos de sangrado que se visualizan como áreas de baja señal en SWI.
Daño axonal difuso: se produce una lesión de la interfaz entre sustancia gris-blanca debido a fuerzas rotacionales y de aceleración/deceleración. Se visualizan como pequeños focos de pérdida de señal, a menudo invisibles en TC.
Angiopatía amiloide cerebral: se trata de una enfermedad por depósito de beta amiloide en los vasos leptomeningeos y corticales. El espectro de hallazgos varía entre focos pequeños (<5 mm) en pacientes asintomáticos, hasta hematomas lobares en pacientes que cursan con cefalea y focalidad neurológica. Es característica la distribución lobar o periférica con respeto relativo de las estructuras centroencefálicas y el tronco. Además es frecuente encontrar siderosis en los surcos, secundario a HSA.
Embolismo graso: ocurre en el contexto de pacientes con fracturas de huesos largos, en los que ya sea a través de los capilares pulmonares o de una comunicación cardíaca derecha-izquierda, los pequeños émbolos de grasa procedentes de la médula ósea se depositan en los vasos periféricos. Condicionan microhemorragias periféricas bilaterales. Puede llegar a ser la única manifestación de esta entidad.
Trombosis venosa cerebral: los efectos paramagnéticos de la desoxihemoglobina condicionan artefacto de susceptibilidad en el trombo agudo. Así mismo se suelen visualizar otros hallazgos como hiperseñal en secuencias de TR largo o incluso restricción en difusión y transformación hemorrágica.
Siderosis superficial: se produce por el depósito de hemosiderina en las leptomeninges. La causa más frecuente es la hemorragia subaracnoidea. La hemosiderina condiciona disrupción del campo magnético y se suele visualizar como pérdida de señal que sigue la piamadre y las superficies ependimarias. Tiene predilección por depositarse en la superficie de los pares craneales, lo que puede condicionar hipoacusia.
Aire: se suele asociar al traumatismo o la cirugía, sin embargo, también se puede ver en infecciones por gérmenes formadores de gas. Dependiendo de la cantidad puede llegar a ejercer efecto de masa, entidad conocida como neumocéfalo a tensión.
Objetos metálicos: puede deberse a la presencia de material quirúrgico o cuerpos extraños. Dependiendo del material causarán mayor o menor artefacto en las SWI.
Enfermedades neurodegenerativas con acúmulo de hierro: son un grupo de entidades con degeneración neuronal en los que se acumula hierro en los ganglios basales. Podemos encontrar pérdida de señal en los ganglios basales.
Retención de gadolinio: también se puede apreciar en estas secuencias y se va a identificar como una leve pérdida de señal en el globo pálido y núcleo dentado.
Calcificación: entre las entidades que condicionan calcificación intraparenquimatosa encontramos el síndrome de Sturge Weber, se debe a una anomalía vascular que provoca isquemia, atrofia y calcificación de la cortical. El meningioma es la tumoración extraaxial más frecuente en adultos y característicamente tienden a calcificar. Otros tumores que calcifican con frecuencia son el oligodendroglioma, que es una tumoración glial de bajo grado (II) y el craneofaringioma, de localización supraselar y que a su vez puede presentar componente quístico.
Valoración personal:
El punto fuerte de este artículo es la gran cantidad de imágenes que muestran las distintas causas que provocan artefacto de susceptibilidad magnética. Como punto débil señalaría que, al tratarse de una sola secuencia, no puntualiza demasiado en otros detalles que nos ayudan al diagnóstico.
Celia Astor Rodriguez Complejo Hospitalario de Toledo, R3. celia.astor@gmail.com
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